Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

СИСТЕМНАЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Влияние облучения будущих родителей на возможность развития опухолей у их потомков изучено мало и касается проблемы возможных генетических эффектов излучений на гонады. Гонадные клетки обладают высокой радиочувствительностью, особенно в первые годы жизни.

Известно, что однократная поглощенная доза 0,15 Гр может вызывать у взрослого мужчины резкое сокращение количества спермы, а увеличение ее до 12-15 Гр — полную стерильность. Экспериментальные исследования подтверждают наследственную природу радиационных опухолей.

Показано, что облучение индуцирует в ДНК сперматозоидов (яйцеклетки) мутации, ведущие к развитию новообразований у потомства. Поэтому необходимо искать эффективные пути защиты гонад, особенно при проведении лучевой терапии детям.

В частности, при необходимости облучения тазовой области предварительно проводится оперативное перемещение яичников из зоны прямого лучевого воздействия, что сохраняет их функцию и не нарушает в дальнейшем возможности деторождения.

На врачей и других медицинских работников, занимающихся изо дня в день лечением онкологических больных, ложится значительная доля клинической ответственности за оценку симптомов и их устранение.

Симптомы могут быть различными:

  • непосредственно связанными со злокачественной опухолью;
  • проявлением побочных или токсических эффектов паллиативной терапии;
  • затрагивающими физическую, психосоциальную, эмоциональную и духовную сферу больного;
  • вызванными другой причиной, не связанной с основным заболеванием.

Поэтому симптомы, выявляемые у больного, требуют тщательной оценки, чтобы составить оптимальный план для их устранения.

Причин одышки у больных со злокачественной опухолью с метастазами много. Они могут быть устранимыми, поэтому больных следует внимательно обследовать.

Легочные причины.

  • Опухоль легкого.
  • Пневмония.
  • Выпот в плевральной полости (при повторном скоплении жидкости следует обсудить целесообразность плевродеза).
  • Карциноматозный лимфангит.
  • Обструкция крупных дыхательных путей с коллабированием легкого дистальнее обструкции.
  • Сопутствующее хроническое обструктивное заболевание легких.

Первая помощь при лучевом ожоге

Сердечно-сосудистые причины.

  • Выпот в полость перикарда.
  • Застойная сердечная недостаточность.
  • Тромбоэмболия легочной артерии.
  • Обструкция верхней полой вены.
  • Анемия.
  • Нарушение ритма сердца. Нервно-мышечные нарушения.
  • Слабость мышц и быстрая их утомляемость.
  • Панцирный рак молочной железы (cancer en cuirasse) проявляющийся опухолевой инфильтрацией грудной стенки.
  • Угнетение дыхания, например связанное с приемом опиоидов.
  • Поражение периферических нервов, например диафрагмального.
  • Опухолевая инфильтрация блуждающего нерва: осиплый голос, иногда «бычий» кашель. Показано обследование ЛОР-специалиста: паллиативная инъекция в голосовую складку наполнителя мягких тканей может помочь устранить этот симптом.

Психологическое состояние больного.

Лечение

По возможности устраняют причину одышки

Необходим комплексный подход с применением немедикаментозных методов лечения, таких как дыхательная гимнастика, физиотерапия, релаксационная терапия, массаж. Нужно помочь больным, чтобы их ожидания были реалистичными.

Для уменьшения одышки можно в качестве паллиативной меры попробовать ряд препаратов.

  • Опиоиды. Морфин в дозе 2,5 мг 4 раза в сутки внутрь снижает дыхательный драйв и ослабляет ответ на гипоксию и гиперкапнию. Он уменьшает неприятные ощущения, связанные с одышкой, и подавляет также кашель.
  • Бензодиазепины уменьшают тревогу, вызывают седацию, а также, возможно, расслабляют мышцы. Опасения, связанные с возможностью угнетения дыхания, обычно необоснованны, в частности при лечении лоразепамом в дозе 1-2 мг внутрь по требованию.

obchon_t9.3.jpg

Кислородотерапия позволяет устранить или уменьшить гипоксию. Она может также уменьшить одышку, что, по-видимому, связано с освежающим действием на лицо или с эффектом плацебо. У больных хроническим обструктивным заболеванием легких следует проявлять осторожность.

Даже при приближающейся смерти психическому состоянию больного следует уделять должное внимание, так как в части случаев можно облегчить страдания и уменьшить предсмертное возбуждение.

Дополнительные страдания больному могут причинять следующие факторы:

  • недостаточно эффективное обезболивание;
  • задержка мочи или стула;
  • тошнота;
  • одышка;
  • страх;
  • побочные эффекты препаратов.

Однако объем исследования умирающего больного должен быть ограниченным, чтобы не причинить ему дополнительных страданий. Важно добиться оптимального состояния физического и психологического комфорта, чтобы обеспечить достойное и мирное завершение жизни.

Отменяют все препараты, не имеющие существенного значения для больного. На деле это означает, что оставляют только анальгетики, анксиолитики и противорвотные. Если умирающий больной в бессознательном состоянии, глюкокортикоиды обычно отменяют.

Назначения препаратов внутрь следует избегать. Часто наиболее предпочтительным оказывается подкожное введение с помощью инфузионного насоса. Для этого необязательна госпитализация, хотя могут потребоваться значительные усилия от ухаживающих за больным медицинских работников и родных.

Внутривенное введение препаратов также нежелательно (порой оно просто невозможно). Канюлирование вены болезненно и может вызвать дополнительные страдания.

Препараты следует вводить по требованию. Оптимальна подкожная инфузия, позволяющая устранить мучительные симптомы без необходимости введения дополнительных доз. Важно, чтобы ухаживающий персонал имел свободный доступ к препарату, чтобы вводить его по мере необходимости.

Опиоиды. Лечение этими препаратами, если его проводили ранее, следует продолжить, но дозы препарата должны быть пересмотрены для подкожного введения. Доза по требованию составляет 1/6 часть суточной дозы. Если опиоиды больному раньше не вводили, но необходимо устранить интенсивную боль, вводят небольшую дозу диаморфина, например 5-10 мг подкожно в течение 24 ч, а при усилении боли — дополнительно 2,5 мг подкожно. Наблюдают за эффектом и при необходимости дозу повышают.

Лечение лучевых ожогов после радиотерапии

Анксиолитики, например мидазолам, вводят в дозе 10 мг/сут подкожно и 2,5-5 мг по требованию. Эффект препарата следует тщательно контролировать, так как нередко возникает необходимость в значительном повышении дозы. Препарат обладает также противорвотным свойством. Иногда, несмотря на повышение дозы мидазолама, возбуждение усиливается.

Противорвотные препараты добавляют к лечению одновременно с опиоидами.

Повышенная бронхиальная секреция часто бывает более обременительна для родных больного, чем для него самого. Больного, находящегося в сознании, больше беспокоит сухость во рту — неизбежный побочный эффект медикаментозного подавления бронхиальной секреции. Если же больной без сознания, то обычно бывает достаточно изменить положение его тела или осторожно эвакуировать слизь с помощью отсоса.

Разъяснительная работа. Необходимо, чтобы родные больного (и сам больной, если он в сознании) знали, какую цель преследует то или иное назначение врача. Следует объяснить, как важно добиться адекватного обезболивания и избежать при этом выраженной седации. Лица, ухаживающие за больным, должны знать, какие препараты содержатся в инфузируемом подкожно растворе, наблюдать за их эффектом и при необходимости регулировать дозу.

Обращение в амбулаторную или стационарную службу паллиативного лечения за консультацией или помощью в связи с неподдающимися терапии симптомами, а также другими видами помощи до или после смерти больного.

Уход за умирающим больным в больнице все больше приобретает формализованный характер с участием бригад из разных специалистов. Это соответствует рекомендациям NICE, охватывающим физические, социальные, психологические и духовные аспекты такого ухода.

Облучение воздействует не только на клетки рака, но и на здоровые ткани, причиняя им вред. После проведенных процедур организм человека может реагировать протеканием различных внутренних и внешних явлений. В этот период необходимо наблюдение за состоянием пациента.

Лучевая болезнь

На степень развития влияет лучевая нагрузка. Свободные радикалы, которые образуются при облучении, поражают не только онкологические клетки, но и здоровые ткани.

Профилактика и лечение лучевых ожогов

Лучевая болезнь развивается у всех онкологических пациентов в результате лучевой атаки, которую обычно проводят уже после операции. Радиотерапия может назначаться после химиотерапии. Накладывание двух этих процессов приводит к сильному угнетающему воздействию на все функциональные и жизненные свойства организма.

Влияние радиотерапии на организм человека

К ранним и мучительным проявлениям лучевой болезни можно отнести: тошноту, отеки, боль, рвоту, температуру, интоксикацию, цистит и т.д. Может происходить поражение клеток желудочного и кишечного трактов, иммунной системы, костного мозга, половых органов и нервной ткани. Лучевая болезнь может иметь много стадий. У каждого последующего этапа имеются свои осложнения, что ухудшает состояние больного.

  • Первая (легкая) степень. Диагностируется, если сила облучения не превышает 1200 рад. Симптоматическая картина ограничивается покраснением кожных покровов и их отшелушиванием. Все указанные проявления дают о себе знать через 14 дней и достаточно легко переносятся даже теми, у кого защитные реакции организма ослаблены.
  • Вторая степень. Может иметь место при воздействии облучения до 2000 рад. Больные зачастую жалуются на болевые ощущения, появление волдырей, покраснение, припухлость и зуд обширных участков кожи. Пузырьки сначала мелкие и многочисленные, наполненные прозрачной жидкостью. В дальнейшем они сливаются в более крупные, а после самопроизвольного вскрытия на их месте образуется эрозивный участок ярко-красного цвета. Подобные состояния дают о себе знать в течение 2-х недель после радиотерапии.
  • Третья степень. Характеризуется непродолжительным скрытым периодом (3-4 дня). Эрозии, папулы с гноем либо без него, язвочки, некрозы – специфические симптомы рассматриваемой степени лучевых ожогов. Пострадавших может также беспокоить головная боль, упадок сил, тошнота, повышение температуры тела. В случае поражения верхних дыхательных путей нос, ротовая полость, горло пересыхают, провоцируя кашель и болевые ощущения. Слизистая оболочка в районе мягкого неба отекает, шея при этом визуально увеличивается в размерах. Нередко общую картину дополняет вторичная инфекция, что при запущенных состояниях приводит к стенозу гортани.
  • Четвертая (крайне тяжелая) степень. Является следствием обширных разрушительных процессов в верхних слоях кожи и мышц, что проявляется практически сразу после облучения. В некоторых случаях может произойти обугливание.
  1. Ранняя реакция организма. Может возникнуть через несколько часов либо дней. Кожа в месте поражения шелушится, зудит, краснеет. При средних и тяжелых лучевых ожогах у потерпевших повышается температура тела, снижается артериальное давление, учащается пульс. Могут также иметь место тошнота и рвота. Длительность и выраженность подобных состояний будет зависеть от полученной дозы ионизирующей радиации – от 3 часов до 2 суток.
  2. Скрытый период. Характеризуется отсутствием каких-либо проявлений рассматриваемого вида ожога. Указанный временной промежуток может затянуться на 2-3 недели – это свидетельствует о легкой степени поражения кожи либо слизистых оболочек. В том случае, если продолжительность скрытого периода ограничивается несколькими часами, — пациентом был получен тяжелый лучевой ожог.
  3. Период острых воспалительных явлений. Кожа в зоне негативного воздействия изменяет цвет и плотность, отекает и болит – развивается вторичная эритема. Обширные дегенеративные процессы сопровождаются образованием язв, дно которых имеет серый окрас, а края надорваны. Указанный период может затянуться на несколько месяцев.
  4. Восстановление. Отечность рассасывается, боль уменьшается (пока полностью не уходит), язвы затягиваются. Если ранка глубокая, она может заживать годами, а на ее месте образовывается пигментный след и рубец. Волосы в данной области выпадают, кожный покров шелушится и теряет упругость. Известны случаи, когда язва рецидивирует, провоцируя в дальнейшем рак кожи.

Если после сеанса радиотерапии пациент получил легкий ожог (не выше 2-й степени), для его лечения допустимо применять следующие средства народной медицины:

  • Облепиховое масло — обладает противовоспалительным, ранозаживляющим свойством. Им следует пропитать стерильную салфетку и наложить на обожженную поверхность. Подобную манипуляцию нужно повторять каждые 3 часа. Пораженные ткани будут восстанавливаться быстрее, а болевые ощущения значительно уменьшаться либо вовсе уйдут.
  • Аналогичным эффектом обладает смесь, приготовленная из пчелиного воска и оливкового масла. Указанные вещества нужно смешать в пропорции 1:3 и наносить на воспаленные ткани 3 раза в день.
  • Предотвратить появление волдырей можно посредством нанесения меда, либо кашицы из картофеля, на пораженную область. Мед, помимо всего прочего, является отличным обеззараживающим средством.
  • Обеспечить скорейшее заживление обожженного участка, а также защитить его от инфицирования можно при помощи смеси, приготовленной из сухого прополиса (20 гр) и растительного масла (80 гр). Указанные ингредиенты соединяют и помещают на водяную баню, где они должны настаиваться до полного растворения прополиса. Полученную смесь процеживают через мелкое ситечко. После полного охлаждения мазь наносят на стерильную салфетку и прикладывают к ране. С подобным лекарством следует быть осторожным: продукты пчеловодства нередко провоцируют у людей аллергические реакции.

Профилактические мероприятия включают следующие моменты:

  1. Радиотерапия должна назначаться в индивидуальном порядке. У каждого пациента дозировка и периодичность изотопного радиоизлучения будет определяться общим состоянием его здоровья.
  2. С целью защиты глаз от ожога перед и после лучевой терапии их закапывают искусственной слезой: по 1-2 капли в каждый глаз. Это минимизирует риск развития светобоязни и пересыхания глаз в будущем.
  3. После каждого курса радиотерапии непосредственные участки воздействия нужно обрабатывать ранозаживляющими средствами. Подобную процедуру следует выполнять перед сном.

СИСТЕМНАЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая болезнь

Минздравом Российской Федерации изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (№128 от 31.07.1991), хосписах (№19 от 1.02.1991), отделениях паллиативной помощи (№ 270 от 12.09.1997).

В стране организовано более 53 кабинетов противоболевой терапии, более 30 хосписов и отделений паллиативной помощи, около пяти самостоятельных патронажных служб. В 1995 г. организован фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных».

• Длительное применение психотропных препаратов связано с появлением паркинсонизма, психического возбуждения, судорожного сокращения мышц, снижением АД.

Народные рецепты лечения лучевых ожогов

• Беспокойным больным можно назначить гидроксизин по 10–25 мг 3 раза в сутки (дополнительно к анальгетикам). Он оказывает умеренное анксиолитическое, противорвотное и седативное действие.

• При сильном беспокойстве следует назначить лоразепам по 1–1,25 мг 3 раза в сутки или диазепам по 5–10 мг 3 раза в сутки.

Комбинации ГК с анальгетиками эффективны при сопутствующих воспалительных процессах и отёках тканей.

К лечению боли гормонами иногда прибегают при раке молочной и предстательной желёз. Гормональные препараты не дают тяжёлого токсического действия, но требуют более длительного времени для проявления обезболивающего эффекта, чем при назначении цитостатиков.

• При раке молочной железы обычно назначают тамоксифен. Новые ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол) проходят клинические испытания. Их назначение в качестве ЛС второй линии может быть эффективно и с меньшим побочным действиемC.

• При раке предстательной железы обезболивающий эффект гормональной терапии довольно чётко проявляется при дифференцированных формах опухоли.

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

Выключение функции яичек достигают с помощью аналогов лютеинизирующего рилизинг гормона. Больные легче соглашаются на максимальную андрогенную блокаду с использованием этого препарата в сочетании со стероидными антиандрогенами. При оптимальном сочетании дозировок удаётся достичь не только анальгетического эффекта, но и добиться значительного повышения качества жизни с минимальными побочными реакциямиC.

• При лечении и профилактике генерализованных костных метастазов рака предстательной железы используют радионуклиды (стронций и др.). Следует учитывать, что для проявления обезболивающего эффекта нужно ждать несколько недель.

Для получения быстрого обезболивания иногда используют гемикорпоральное облучение.B

• Головные боли, вызванные метастазированием в череп и головной мозг: облучение используют в комплексе с назначением стероидных гормонов. При поражении позвоночника показана экстренная госпитализация. В случае угрозы компрессии спинного мозга, кроме обычных анальгетических средств, назначают высокие дозы стероидов в сочетании с локальным облучением или прибегают к паллиативным хирургическим вмешательствам.C

• При генерализованном поражении скелета метастазами последние годы широко используют обезболивающее действие бисфосфонатов. Чаще всего речь идёт о миеломной болезни и раке молочной железы. При этом обычно назначают повторные инъекции клодроновой кислоты (курс 2 нед) или памидроновой кислоты (4 нед). Дозы, схемы лечения и продолжительность назначения бисфосфонатов подбирают индивидуально A.

Таблица 2. Потенцирующая лекарственная терапия

Симптом ЛС Доза
Спутанность сознания
Тошнота, рвота

Тошнота тревога,
бессонница
Мышечные спазмы
Спазмы в животе
Депрессия
Запор

Потеря аппетита
Боли в костях

Боль, вызванная
метастазами в печени

Галоперидол
Галоперидол
Прохлорперазин
Метоклопрамид
Левомепромазин
Хлорпромазин
Диазепам
Лоперамид
Амитриптилин
Лактулоза
Таблетки сенны
Преднизолон
Клодроновая кислота
Преднизолон

Преднизолон

По 1–2 мг 2–3 раза в сутки
По 1–2 мг 2–3 раза в сутки
По 5 мг 2–3 раза в сутки
По 10–20 мг 2–3 раза в сутки
По 5–50 мг вечером
По 25–50 мг вечером
По 5–10 мг 2–3 раза в сутки
По 2 мг 2–4 раза в сутки
По 25–50 мг вечером
По 15–30 мл 1 раз в сутки
По 24–96 мг вечером
По 10 мг 1 раз в сутки
По 400–800 мг 2 раза в сутки
С 40 до 20 мг 1 раз в сутки

С 40 до 20 мг 1 раз в сутки

Если же ожог спровоцировал появление волдырей, их не следует самостоятельно вскрывать, либо обрабатывать какими-либо растворами. Это может стать причиной инфицирования данной области, что лишь усугубит ситуацию. Подобные мероприятия должны осуществляться медицинским персоналом в абсолютно стерильных условиях.

Если одежда прилипла к обожженной зоне, не следует пытаться ее снять – это травмирует поврежденную область.

При самопроизвольном вскрытии волдырей раневую поверхность нужно обработать 3-процентным раствором перекиси водорода и наложить сверху стерильную сухую повязку.

Запрещено промывать открытую рану проточной водой, либо йодсодержащими препаратами!

Данный метод лечения будет более детально описан в следующем разделе.

При лучевом поражении кожных покровов I и II степени, при отсутствии волдырей, доктор может назначить мази (Бепантен, Актовегин, Пантенол), которые следует наносить на поврежденную зону.

С целью купирования зуда, отечности больному выписывают антигистаминные средства.

Болевые ощущения устраняют посредством обезболивающих препаратов.

Также необходимо пить много жидкости, делать упор на здоровую пищу и позаботиться о насыщении организма всеми необходимыми витаминами. Таким пациентам разрешается лечиться дома, периодически посещая доктора для контроля над процессом выздоровления.

Если же есть волдыри, их промывают обеззараживающими медицинскими растворами, после чего накладывают антибактериальные мази, а сверху – асептическую повязку.

Для предотвращения развития инфекции потерпевшему сразу же по приезду в медучреждение вводят вакцину против столбняка и назначают антибиотикотерапию.

С целью защиты организма от скапливания продуктов распада белков и гистаминоподобных веществ, внутривенно вливают глюкозу, витаминные смеси, раствор кальция глюконата, а также димедрол.

При поражении подкожной клетчатки шеи больному могут назначить физиопроцедуры, предусматривающие применение ультразвука. Снаружи кожный покров обрабатывают раствором хлорида натрия, который должен быть теплым.

Для устранения болевых ощущений в горле и ротовой полости полезным будут полоскания (3-4 раза в день), инъекции обезболивающими препаратами.

При развитии воспалительных процессов в дыхательных путях терапевтические мероприятия дополняются медикаментами, в состав которых входят кортикостероиды.

Кроме того, пациенты должны следить за тем, что они едят: пища не должна быть острой, соленной, твердой, а также горячей.

В случае, если в ходе радиотерапии были поражены легкие, могут применяться магнитотерапия, ингаляции, специальные дыхательные упражнения, или электрофорез.

Ту или иную манипуляцию подбирает доктор для каждого пациента отдельно, учитывая степень ожога и природу раковой опухоли, по поводу которой производилась радиотерапия.

Радиоактивное облучение провоцирует ожоги

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

Обычные термические ожоги, и ожоги после лучевой терапии существенно отличаются друг от друга. Последние не проявляются сразу. Сначала ожог характеризуется покраснением кожи в месте проникновения в ткань ионизирующих излучений. Влияют на степень ожогового поражения.

Ожог кожи после лучевой терапии

Острые кожные ожоговые поражения, как побочные эффекты лучевой терапии, можно разделить на три типа:

  • Сухой эпидермис – покраснение, шелушение кожи, припухлость в месте поражения;
  • Эритема – наблюдаются такие осложнения, как покраснение, припухлость кожи и зуд;
  • Влажный эпидермис – место ожога покрывается множеством папул, содержащих экссудат и, возможно, примеси гноя.

Спустя длительное время на обработанном излучением месте может развиваться лучевой дерматит. Для него характерны отеки или фиброз кожи, могут появляться лучевые язвы. Когда облучаются молочные железы или органы грудной клетки, поражаются легкие. Может происходить развитие лучевого пневмосклероза или пневмофиброза.

Для предупреждения ожогов после облучения нужно использовать примочки с содержанием 10%-ного раствора димексида. Могут также помочь масла облепихи или шиповника. Для обработки пораженных мест часто используют специальные мази: ируксол, левосин, дибунол, дермозолин, синалар, преднизолон. При такой терапии последствия ожогов будут минимальны.

Классификация лучевых повреждений

• Количественно боль оценивают по вербальной шкале в баллах: 0 — нет боли, 1 — умеренная или слабая, 2 — средняя, 3 — сильная, 4 — очень сильная или невыносимая боль. Удобно определять динамику болевого синдрома по цифровой шкале (графику). Прямую в 10 см длиной масштабируют по 1 см: 0 — отсутствие боли, 10 — невыносимая боль. Больной регулярно отмечает на шкале интенсивность боли на фоне лечения для оценки обезболивающего эффекта.

• Физическую активность больного измеряют в баллах: 1 — нормальная активность, 2 — активность снижена; больной способен самостоятельно посещать врача, 3 — постельный режим менее 50% дневного времени, 4 — постельный режим более 50% дневного времени, 5 — полный постельный режим.

Совершенствование методик облучения невозможно без тщательного и корректного анализа возникающих при этом лучевых реакций и осложнений со стороны нормальных органов и тканей.

Это особенно важно в плане повышения эффективности лечения, что ведет к увеличению выживаемости и, соответственно, возрастанию числа поздних осложнений. Вместе с тем до недавнего времени в вопросах классификации лучевых повреждений практически отсутствовало единообразие подходов.

В настоящее время наиболее признанной является классификация, разработанная Радиотерапевтической онкологической группой совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG/EORC, 1995). Она построена с учетом различий клинических проявлений ранних и поздних лучевых повреждений, границей между которыми является срок около 90-100 дней (3 месяца).

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

При этом поздние лучевые повреждения могут быть бинарными, т.е. реакция тканей происходит по типу «да-нет», градационными (имеют различную степень выраженности) и непрерывными. Классическими примерами бинарного поражения является радиационный миелит, градационного — телеангиоэктазии и фиброз подкожной клетчатки, непрерывного — рентгенологические проявления легочного фиброза.

Все повреждения по степени тяжести проявлений оцениваются по пятибальной шкале (от 0 до 5), при этом символу «0» соответствует отсутствие изменений, а «5» — смерть пациента в результате лучевого повреждения. Ниже приводятся наиболее типичные побочные реакции и осложнения.

Общая реакция организма на облучение может проявляться разнообразными клиническими симптомами, в основе которых лежат функциональные нарушения нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и кроветворной систем. Лучевое лечение может сопровождаться нарушением сил, носом, одышкой, тахикардией, аритмией, болями в сердце, гипотонией, а также лейкопенией и тромбоцитопенией.

Вегето-сосудистые реакции, как правило, самостоятельно проходят в течение 2-4 нед, иногда могут потребовать симптоматической коррекции и редко — прекращения лучевой терапии. При необходимости назначают коррегирующую терапию: антигистаминные препараты, транквилизаторы, иммуномодуляторы, дезинтоксикационную терапию. Эффективен антиоксидантный комплекс (витамины А, Е и С).

Основной проблемой лучевой терапии является возможное повреждение окружающих опухоль здоровых тканей с развитием характерной картины местного (в области поля облучения) лучевого поражения. Как известно, оптимальность дозы облучения при лучевой терапии определяется величиной, достаточной для эрадикации всех опухолевых клеток без грубых повреждений окружающих нормальных тканей.

Максимальную безопасную дозу облучения части или всего объема ткани принято называть толерантной. Чем в меньшей степени суммарная поглощенная доза излучения превышает толерантность облучаемых тканей, тем реже наблюдаются местные лучевые повреждения (табл. 9.3).

Лучевые реакции в зоне облучения делят на ранние и поздние, а также отдаленные генетические последствия. К ранним местным относят лучевые повреждения, развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 мес после нее (крайний срок восстановления сублетально поврежденных клеток).

Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после указанного срока, часто через много лет. Отдаленные генетические последствия могут наблюдаться при воздействии излучений на гонады.

Подразделение местных лучевых повреждений на ранние и поздние важно потому, что их патогенетические механизмы возникновения и методы лечения различны.

Ранние местные лучевые повреждения.

В генезе ранних лучевых повреждений наряду с воздействием на генетический аппарат клетки, снижением репаративных процессов и гибелью облученных клеток основными являются функциональные расстройства, в первую очередь нарушения кровообращения.

Наиболее частой причиной развития ранних повреждений являются высокие суммарные дозы излучения, значительно превышающие толерантность облучаемых тканей, или их повышенная радиочувствительность.

В основе их развития лежит повреждение кровеносных и лимфатических сосудов и интерстициальное пропитывание тканей белком. При применении толерантных или близких к ним доз излучения происходит повреждение капиллярного русла, вначале функционального (спазм, стаз), а затем — морфологического (фиброз) характера, что приводит к повышению давления в капиллярах и выходу белков в ткани, а также нарушению процессов микроциркуляции.

При этом часть крови, минуя капилляры, переходит из артериального русла в венозное. В результате раскрытия артериовенозных шунтов явления гипоксии в тканях нарастают и, как следствие, происходит усиление склеротических процессов. Выраженные ишемия и фиброз в облученных тканях в свою очередь вызывают еще большее усиление гипоксии, т.е. образуется порочный круг.

При сходстве патогенетической картины развития поздних местных лучевых повреждений их клиническое течение характеризуются значительным разнообразием. Общим является наличие латентного периода и прогрессирование возникших морфологических изменений облученных тканей (например, поздний лучевой дерматит со временем часто переходит в лучевую язву).

Поздние лучевые повреждения, в отличие от ранних, никогда полностью не излечиваются. Тенденция к прогрессированию возникших морфологических изменений облученных тканей является основой превентивного подхода к лечению местных лучевых повреждений (возможно раннего и возможно радикального).

Лечение местных лучевых повреждений — это длительный процесс требующий большого внимания, терпения и настойчивости. Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся проявления местных лучевых повреждений и принципы их лечения.

Какой препарат поможет в период восстановления

Использование всевозможных лекарственных препаратов входит в основу поддерживающего лечения. Выделяется эффективное средство, благодаря которому организм быстро поддается восстанавливающей терапии. Речь идет о молочной сыворотке, которая обогащена лактатами и называется «Гидролактивин».

Гидролактивин — восстановление после облучения

К отличительным особенностям этого препарата можно отнести наличие:

  • Комплексного воздействия на осложнения облучения;
  • Легкого усваивания организмом;
  • Простоты и безопасности потребления;
  • Совместимости со многими лекарственными средствами.

Если сопровождать процесс радиотерапии применением данного препарата и не прекращать его принимать в период после операции, восстановление кожных покровов, подвергшихся облучению, пройдет значительно быстрее. «Гидролактивин» обладает противовоспалительным действием, усиливает пищеварение, нормализует работу кишечника, что восстанавливает деятельность желудочного и кишечного трактов.

Облучение ротовой полости не редко вызывает осложнения, связанные с развитием стоматитов. Если регулярно полоскать рот и горло раствором «Гидролактивина», слизистые ротовой полости восстановятся быстрее. Исчезнет сухость и дискомфорт, уменьшатся болевые ощущения.

Данный препарат нормализует обмен веществ, повышает иммунитет и стрессоустойчивость, что является актуальным для возвращения организма в норму после радиотерапии. Это означает, что «Гидролактивин» рекомендуем в качестве сопроводительной терапии, как препарат, способный смягчить многие побочные эффекты.

Реабилитационный период должен сопровождаться пристальным наблюдением у лечащего врача. Он должен быть в курсе всех изменений, которые появляются у пациента в период восстановительной терапии. Будут назначены специальные препараты, прием которых происходит в соответствии с определенной схемой.

Реабилитация после лучевой терапии

Не помешает легкая физическая активность в этот период – это спровоцирует восстановление защитных сил организма. Разумеется, интенсивный бег не подойдет. А вот пешие прогулки на свежем воздухе возымеют должный эффект. В течение первого месяца будет ощущаться общая слабость и желание прилечь, однако, не нужно организму давать возможность застаиваться.

Рекомендуется обильное потребление жидкости (минимум три литра в сутки), чтобы уменьшить негативные последствия. Можно пить, как обычную, так и минеральную воду. Употребление натуральных соков, морсов и компотов также не исключается. Стоит лишь исключить потребление сладких газированных напитков.

Нужно исключить вредные привычки – организм не должен насыщаться токсинами. Правда, чтобы улучшить аппетит, пациентам разрешают потребление пива (200 мл) или красного вина (100 мл.). Но такое отступление возможно лишь после одобрения лечащим врачом.

Придется начать питаться сбалансировано. Следует придерживаться рекомендуемого соотношения углеводов, жиров и белков (4:1:1). Питательный рацион должен исключать потребление колбасы, копченых продуктов и прочих вредных вкусностей. Диета должна состоять лишь из натуральной пищи, не содержащей вкусовые добавки.

Диагноз

• биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом;

• функцию органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни;

• психосоциальные факторы;

• психические аспекты — уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог.

Психологический компонент боли включает воспоминания (болезненные ситуации в прошлом, сожаления о содеянном, неудачи, чувство вины); положение в настоящем (изоляция, предательство, неверность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадёжности). Основной причиной боли может быть обострение сопутствующего заболевания или последствия интенсивного лечения.

• Число и локализация очагов боли

• Тяжесть болевых ощущений

• Иррадиация

• Время появления боли

• Характер боли

• Усиливающие и благоприятные факторы

• Уточнение этиологии: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопутствующих заболеваний

• Тип боли: соматическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, смешанная

• Методы лечения боли в анамнезе

• Психологические расстройства и депрессия.

Методы народной медицины для лечения ожогов после радиотерапии

Постлучевая реабилитация может включать в себя не только применение лекарственных препаратов. Достаточный эффект возможен благодаря использованию народных лечебных препаратов на основе многих продуктов.

Последствия лучевого облучения поможет устранить использование специально приготовленных лекарственных растительных препаратов:

    • Хвоя. Подойдут иголки любых хвойных деревьев (пихты, сосны или ели). Их нужно просто залить водой, прокипятить минут 5 и настоять в тепле ночь. Данный настой больной должен принимать вместо воды целый день. Затем на день делается перерыв, после чего прием хвойной жидкости повторяется. Процесс лечения должен занимать не меньше месяца.

Хвоя обладает обволакивающим воздействием, способна выводить радионуклиды из организма, избавляя его от интоксикации. Прием хвойной жидкости должно сопровождать правильное питание.

  • Яблоки. Согласно восточной медицине эти фрукты относятся к ценным продуктам. Исцеляющий эффект связан с пектинами, органическими кислотами, входящими в состав яблок. Пектин способствует выводу из организма ртути, свинца, стронция, цезия и других вредных веществ. Яблочная диета принесет огромную пользу в борьбе с радионуклидами.
  • Облепиховое масло. Достаточно в течение месяца принимать по чайной ложке этого продукта. Такое лечение также способно помочь организму избавиться от радионуклидов. Облепиховое масло можно заменить отварами и настоями из молодых листьев и веток облепихи. Осложнения пост операционного периода станут менее выраженными.
  • Грецкие орехи. Плоды или настои, отвары из перегородок орехов способствуют выведению из организма радионуклидов, ртутных соединений, свинца, стронция. Поэтому, их применение также способно помочь после облучения.

СЛАБАЯ БОЛЬ при онкологических заболеваниях

На первом этапе обычно используют метамизол натрия, парацетамол и другие НПВС. Действие их примерно одинаково.

При назначении в послеоперационном периоде НПВС несколько эффективнее.

При кратковременном обезболивании следует учитывать, что ибупрофен в терапевтических дозах переносится больными по меньшей мере так же хорошо, как и парацетамол, и значительно лучше ацетилсалициловой кислотыB. В зависимости от индивидуальных предпочтений и особенностей заболевания подбирают оптимальный режим приёма НПВС.

Если ЛС из группы НПВС недостаточно эффективно, не следует сразу переключаться на наркотические анальгетики.

При необходимости назначения более сильнодействующего средства следует выбрать анальгетик следующей ступени по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ.

• Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки.

• Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки.

• Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки.

• Напроксен по 250–500 мг 2–3 раза в сутки (или другое НПВС).

Побочные действия НПВС

• Частота побочных реакций со стороны ЖКТ значительно ниже при применении ибупрофена, по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и парацетамолом. Хотя парацетамол обладает малой токсичностью в рекомендованных дозах, однако передозировка может привести к смертельной гепато и нефротоксичности. НПВС может вызывать желудочные кровотечения.

Возможно повышение АД, а при значительном превышении рекомендованной дозы возможно смертельное нарушение функции ЖКТ, сердца и почек. Особенно осторожным следует быть с назначением высоких доз НПВС в пожилом возрасте. Не следует стремиться к обезболиванию беспредельным увеличением дозы. Риск тяжёлых осложнений существенно превосходит выигрыш в аналгезииA.

• У больных старше 60 лет (особенно злостных курильщиков), ранее лечившихся от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном приёме внутрь больших доз НПВС на фоне стероидных гормонов или антикоагулянтов оправдано профилактическое назначение ранитидина или омепразола. Это резко снижает риск острых эрозий и язв ЖКТA.

Правильный рацион питания ускорит выздоровление

Предотвращение нежелательных эффектов от лучевого облучения будет зависеть от ведения здорового жизненного образа. Не маловажную роль играет правильное питание. Первым делом, к нему следует серьезно отнестись пациентам, которые перенесли облучение живота или таза.

Питание после лучевой терапии

Скорей всего лечащим врачом уже во время лечения будет прописана определенная диета, которой строго следует придерживаться. Рацион будет наполнен нежирными продуктами, ограниченных содержанием лактозы или клетчатки. Во время восстанавливающей терапии такой рацион должен длиться не менее двух недель.

Дальнейшее питание допускает небольшое потребление риса, картофельного пюре, нежирных сортов сыра. Временно лучше не употреблять любые молочные продукты, острые и пряные блюда, газообразующие продукты (капусту, горох, сою, фасоль), жареную пищу, кофеиносодержащие блюда и напитки – такая диета будет оправдана. Чтобы поддержать организм в реабилитационный период, рекомендуется потребление черной смородины и тыквы.

Само питание должно быть дробным, порции маленькими, но количество приемов пищи в день доходить до шести раз. Стоит уделить внимание питьевому режиму, в особенности приему целебных отваров. Крапива, элеутерококка, радиола розовая, медуница, бадан, сельдерей – все эти растения помогут процессу восстановления.

Лечебное питание в период реабилитации преследует главную цель – предотвращение осложнений, связанных с желудком и кишечником. Диарея, мукозиты являются достаточно частым следствием лучевого облучения. Поэтому, весьма важно, какая пища поступает в организм больного.

ВТОРАЯ СТУПЕНЬ — УМЕРЕННАЯ БОЛЬ

Рекомендовано к ЛС первой ступени добавлять кодеин, дигидрокодеин. Комбинированное применение по такой схеме существенно повышает эффективность каждого ЛС в отдельностиB. Более выраженный обезболивающий эффект вызывает приём неопиоидных анальгетиков в комбинации с трамадоломB. Однако следует помнить, что это ЛС даже в обычных дозах может вызвать судороги или психические нарушения. Бупренорфин назначают в дозе 0,2–0,8 мг 3–4 раза в сутки под язык (не глотать!).

Препарат не вызывает дисфорию, запоры возникают реже, чем при применении морфина. Приблизительно у 20% больных развиваются побочные эффекты в виде тошноты или головокружения. Противопоказано сочетание с морфином или другими агонистами опиоидных рецепторов.

Первая линия обезболивающей терапии в этой группе больных — морфин в сочетании с неопиоидами первой ступени. В качестве альтернативы: пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид, бупренорфин, фентанил в сочетании с неопиоидами первой ступени.

МОРФИН

Морфин внутрь — препарат выбора. Его хорошо переносят больные при длительном применении. Эффективность легко регулируется изменением дозы.

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид используют в виде таблеток по 25 мг для приёма внутрь и по 10–29 мг для сублингвального (защечного) назначения, а также по 1 мл 1% р ра для приёма внутрь. Особенно удобны таблетки (суточная доза до 200 мг). Время действия одной дозы — 4–6 ч. Бупренорфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг.

Разовая доза до 0,4 мг, суточная — до 2 мг. Периодичность приёма — через 4–6 ч. В отличие от пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорида, препарат обладает выраженным побочным действием в виде тошноты, рвоты, запоров, ступора, галлюцинаций. Таблетки морфина по 10–200 мг обладают пролонгированным действием в течение 12 ч.

Лечение начинают с 30 мг, при неэффективности постепенно увеличивают дозу. Эта форма особенно эффективна для применения в домашних условияхB. При неожиданном появлении острой боли на фоне привычной такое лечение может быть неэффективным. В этом случае необходимо заменить ЛС продлённого действия на парентеральное введение морфина.

• Подбор дозы и пути введения морфина

— Доза для приёма внутрь в 3–5 раз выше, чем для введения парентерально

— При применении раствора морфина внутрь начальная доза составляет 16–20 мг 6 раз в сутки

— Пролонгированные таблетки: начальная доза составляет 30–60 мг 2 раза в сутки (есть таблетки более длительного действия, их можно принимать 1 раз в сутки)

— П/к и в/м вводят в начальной дозе 6–10 мг 6 раз в сутки

— В/в инфузия: дозу подбирают в зависимости от эффекта (см. ниже).

• Подбор дозы

— Препарат следует вводить по 4 мг в/в каждые 10 мин до купирования боли. Конечная доза (сумма всех введённых доз) — доза, которую следует вводить каждые 4 ч в/м или п/к. У больных пожилого возраста подбор следует начать с меньшей дозы

— Альтернативный путь — применение раствора морфина. Сначала больной принимает 3 мл. Если это не облегчает боль в течение 4 ч, в следующий раз он принимает 4 мл, потом 5 мл и так до тех пор, пока в течение всех 4 ч не будет достигнут удовлетворительный аналгезирующий эффект.

• Примеры того, как применять морфин (четыре варианта)

— По 8 мг в/м или п/к 6 раз в сутки (48 мг/сут)

— Непрерывная в/в инфузия 48 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида со скоростью 20 мл/ч — Раствор для приёма внутрь по 28 мг 6 раз в сутки (168 мг/сут)

— Таблетки по 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут).

• Если доза недостаточно эффективна, следует увеличить предыдущую дозу на 30–50% (например, с 8 до 12 мг).

• Инфузия часто более эффективна и менее болезненна, чем повторные в/м инъекции. Депо таблетки морфина начинают действовать только через 2 ч, а длительность их действия составляет 8– 12 ч.

• При индивидуальном подборе дозы морфина могут возникнуть осложнения, которые расценивают как «передозировка». В действительности это побочное действие препарата в дозах, иногда далёких от предельных. Чаще всего речь идет о ступоре (седации). В таких случаях в первую очередь следует отменить все дополнительные седативные.

• Тошнота и рвота возникают при первом назначении у 30–60% онкологических больных. Этот показатель в течение недели снижается. Для профилактики тошноты у чувствительных лиц в первые дни оправдано применение антиэметиков (антагонисты допамина или галоперидол в низких дозах). После стабилизации состояния больного эти препараты можно отменить.

• Редкие побочные действия — артериальная гипотензия, угнетение дыхания, спутанность сознания, парез желудка, задержка мочи и зуд. Токсичность опиоидов в редких случаях может проявиться нарушениями функции почек. При подозрении на подобные осложнения необходимо сразу обратиться к специалисту по паллиативной помощиC.

• Угнетения дыхания обычно не происходит, так как дыхательный центр стимулируется болевым синдромом, к тому же толерантность дыхательного центра к морфину развивается довольно быстроA.

• Толерантность к анальгетическому действию морфина при онкологической боли развивается редко. Усиление боли далеко не всегда указывает на прогрессирование заболевания. При значительном и резком усилении боли (острый болевой синдром) необходимо обследовать больного для выяснения её причины (например, желудочно кишечная непроходимость, патологические переломы костей).

• Приём амитриптилина вечером в дозе 25–100 мг может ослабить боль при неврологических осложнениях (прорастание опухолью нервного ствола).

• При наличии спонтанной электрической активности в повреждённом нерве или мышечных подёргиваний (напоминающих действие электрического тока) во время движений или сенсорных ощущений более эффективным может быть карбамазепин. Для снятия боли его принимают в дозе 400 мг в вечернее время. Если необходима доза 800 мг/сут, её назначают в 2 приёма.

• Довольно часто возникают препятствия при приёме анальгетиков внутрь. В ряде случаев используют п/к инъекции. Применяют и длительные п/к инфузии, хотя они сами по себе болезненны. Тогда приходится переходить на в/м инъекции или использовать специальное оборудование и подбирать растворы. Следует помнить о несовместимости опиоидов с некоторыми ЛС. Раздражающие седативы (диазепам, хлорпромазин) лучше п/к не назначать.

• При необходимости длительного парентерального введения препарата используют двупросветные катетеры, открывающиеся раздельно на разных уровнях в центральных венах. Таким образом можно назначать препараты без боязни взаимодействия растворов и преципитации в просвете одного катетера. Вживлённые под кожу раздельные порты позволяют проводить длительные инфузии химиопрепаратов и анальгетиков без риска развития инфекции.

Подобные порты разработаны и для периферических сосудов для тех больных, у которых массивная опухоль занимает передние отделы грудной стенки или инфильтрирует средостение. Использование современных катетеров для длительных инфузий у тяжёлых онкологических больных трудно переоценить, особенно при наличии мелких труднодоступных периферических вен, выраженном ожирении, последствиях венозных тромбозов от предшествующих курсов химиотерапии.

Фентанил для трансдермального применения — альтернатива п/к инфузии. Пластиковое депо обеспечивает условия для равномерного поступления препарата в кровь через специальную мембрану.

Анальгетический эффект начинается в течение 12 ч после наложения первого пластыря. Трансдермальная форма фентанила содержит 25–100 мг ЛС. Доза зависит от размеров пластыря, который наклеивается на сухую кожу в области конечностей и передней грудной стенки. Пластырь следует менять каждые 72 ч.

Пик концентрации фентанила в крови приходится на 2 е сутки. Максимальный обезболивающей эффект (и токсическое действие) отмечают через 24 ч. Фентанил для трансдермального применения показан только при хроническом (постоянном) болевом синдроме. Дозу фентанила для трансдермального применения можно вычислить, исходя из суточной дозы морфина для приёма внутрь (табл. 1).

Больные часто предпочитают именно этот метод обезболивания. Кроме того, он гораздо безопаснее. Синхронное применение НПВС не противопоказано. Психологической и физической зависимости не отмечено. Не рекомендуют использовать препарат для купирования острой боли (ЛС начинает действовать через 12–24 ч). Лекарственная форма может быть альтернативой морфину на III ступени анальгетической лестницы B.

Таблица 1. Соответствие доз морфина и фентанила

Доза морфина* Доза фентанила*
 {amp}lt;135
135–224
225–314
315–404
405–494
495–584
585–674
675–764
765–854
855–944
945–1034
1035–1124
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
300

* Для приёма внутрь, мг/сут. ** Трансдермально, мкг/ч.

• Если больной не может принимать ЛС внутрь (парез ЖКТ, неукротимая рвота), морфин можно назначить в виде п/к инфузии.

• Возможно назначение галоперидола, лоразепама и левомепромазина в сочетании с опиоидами.

• Суточная доза каждого ЛС аналогична таковой при в/м введении. Для инфузии следует использовать «бабочку» или небольшую венозную канюлю (0,6–0,8 мм).

Более дорогие аппараты для длительной инфузии дают возможность больному вводить самостоятельно дополнительные дозы ЛС.

• Место инъекций следует менять еженедельно.

Заключение

Лучевое воздействие на организм, даже в целях уничтожения раковых клеток – стресс для человеческого организма.

Полностью безопасные способы лечения рака пока не найдены. Важно правильно подготовить пациента к самой процедуре и свести к минимуму последствия.

Последствия радиотерапии

Лучевая болезнь

• Введение опиоидов в желудочки головного мозга по меньшей мере равноэффективно их эпидуральному введению при онкологической неукротимой болиC.

• Клинически значимого периферического анальгетического действия опиоидов при острой боли подтверждения нетB.

• Блокада солнечного сплетения эффективна при болевом синдроме, возникающем при раке органов брюшной полостиB.

• Польза от добавления кодеина к ацетилсалициловой кислоте небольшая и клинически несущественнаB.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия