Лучевая терапия в онкологии: что это за метод, последствия радиотерапии

История развития метода

Началом радиационной онкологии считают 1895 год, когда В. Рентген открыл Х-лучи. Они могли вызывать свечение некоторых соединений, проникать через предметы, не пропускающие видимый свет, и ионизировать вещество.

В последующем было описано свойство рентгеновских лучей вызывать деструкцию живых тканей. С этого времени их стали использовать в тех областях медицины, где клеточное повреждение было желательным эффектом, в основном применялась лучевая терапия при раке и других злокачественных новообразованиях. Основоположниками таких инновационных методик считаются французские доктора Э. Бенье и А. Данло.

Позже стали работать не только с рентгеновской ионизацией, но и другими видами излучений. Радиология начала оперировать понятиями «экспозиционная и поглощенная доза», «мощность дозы», «активность радиоактивного вещества», ионизирующее облучение стали фрагментировать. Таким образом, меняя физические характеристики лучей, врачи научились воздействовать на патологические очаги различной локализации.

В настоящее время радиотерапия – это высокие технологии, опирающиеся не только на медицинские аспекты ионизации, но и на физические, биологические и радиохимические подходы к лечению пациентов.

Определение

TARGIT — это метод, предполагающий прицельное облучение околоопухолевых тканей в ходе операции. Технологию TARGIT разработали исследователи из Университетского колледжа Лондона[4] Джаянт С. Вайдья (Jayant S Vaidya) (придумавший аббревиатуру TARGIT) и Майкл Баум (Michael Baum) совместно с Джеффри С. Тобиасом (Jeffrey S Tobias) в 1998 году. Термин был впервые использован при описании метода[5]. Протокол рандомизированного исследования опубликовали в журнале Lancet.[6]

Основные ионизирующие лучи

Ионизирующее радиоизлучение – это мощный поток энергии с большой частотой и короткой длиной волны. При взаимодействии с тканями живого организма оно превращает нейтральные атомы и ионы в заряженные частицы.

Ионизирующие лучи могут быть:

  • квантовыми или фотонными (рентгеновские, гамма-лучи, тормозные);
  • корпускулярными (потоки элементарных частиц и продуктов распада радионуклидов).

Рентгеновские лучи представляют собой пучки, мощности которых достаточно для создания максимума дозы на поверхности тела и на малой глубине. В связи с этим они используются при лечении поверхностно расположенных образований.

Гамма-лучи – это производное распада радионуклидов. По сравнению с рентгеновскими, они глубже проникают в ткани, что уменьшает облучение кожи при воздействии на патологический очаг.

Лучевая терапия в онкологии: что это за метод, последствия радиотерапии

Существует разновидность рентгеновских лучей – тормозное излучение. Оно получается с помощью специальных линейных ускорителей и дает абсолютно другое распределение дозы. Максимальная ионизация приходится на глубину от 1 до 6 см в зависимости от мощности энергии. При этом практически отсутствует опасность лучевого повреждения поверхностно расположенных тканей.

Пучок электронов максимально ионизирует частицы на глубине 1-3 см, поэтому его преимущественно применяют для облучения поверхностных патологических очагов. Особенностью данного излучения является отсутствие четкости границ направленного потока из-за быстрого рассеивания электродов.

Протоны и тяжелые ионы, напротив, проходят в тканях практически прямолинейно и не рассеиваются. Это позволяет влиять на опухоль без существенной деструкции близлежащих интактных тканей.

Ионизирующий поток энергии при попадании в ткани преобразует молекулы клеток и создает большое количество различно заряженных ионов. Тип излучения и его мощность определяют плотность такой ионизации. Высокоактивные заряженные частицы изменяют первичные биохимические реакции молекул, происходит разрыв связей между элементами, и образуются свободные радикалы.

Часть атипичных клеток, получивших дозу облучения, обладает способностью к восстановлению. Причиной этого могут служить низкая радиочувствительность патологического элемента и неадекватный подбор типа излучения, а также его характеристик.

Метод лучевой терапии призван максимально повредить патологический очаг и минимально воздействовать при этом на здоровые ткани. Под влиянием ионизирующего излучения в новообразовании происходят морфологические изменения. Они могут быть различны – от умеренных дистрофических явлений до полного некроза.

Радиочувствительность тканей способна изменяться под влиянием внешних и внутренних факторов. Основными слагающими подверженности клеток к деструкции под воздействием ионизирующего облучения являются:

  • исходная радиочувствительность. Реакция на ионизирующее облучение разных органов также отличается друг от друга. Так, наиболее чувствительны к лучевой терапии кроветворная ткань, слизистая кишечника, эпителий половых желез и кожи;
  • оксигенация опухоли. Зоны гипоксия в опухолевом очаге (обычно вследствие его чрезмерного роста) подвержены грубой деструкции и тотальной клеточной гибели;
  • восстановление радиационных повреждений. В течение первых 2-6 часов после сеанса облучения часть клеток способна к репарации. При повторном облучении такая активность значительно снижается;
  • репопуляция. В ряде случаев опухолевая ткань ускоряет свое размножение. Часто это происходит после хирургического удаления части клеток. Такой неконтролируемый рост, как правило, сопровождается развитием радиорезистентности;
  • фазы клеточного цикла. Наиболее устойчивы к ионизирующему облучению клетки в фазе синтеза ДНК и так называемые покоящиеся клетки, когда они не делятся;
  • степень атипии клеток. Малодифференцированные клетки более радиочувствительны, чем ткань с высокой степенью дифференцировки.

Лучевая терапия в онкологии: что это за метод, последствия радиотерапии

Для достижения полной деструкции элементов опухоли и сохранения жизнеспособности окружающих тканей радиологи прибегают к целому спектру дополнительных методов искусственного преобразования радиочувствительности. К ним относят оксибарорадиотерапию, гипоксирадиотерапию, гипертермию, использование электронакцепторных веществ, эритропоэтинов, препаратов, воздействующих на кровоток опухоли, совместное применение ионизирующего излучения и химиотерапии.

Обоснование

При удалении рака молочной железы хирургическим способом у небольшого числа женщин он может возобновиться (местный рецидив) в сохраненной молочной железе или на стенке грудной клетки. В случае лечения рака молочной железы посредством удаления только раковой опухоли с кромкой окружающей ее здоровой ткани необходимо проведение адъювантной радиотерапии, поскольку она позволяет значительно уменьшить риск местного рецидива.

В случае возобновления рака это чаще всего происходит в тканях, окружающих первичный раковый очаг (ложе опухоли), хотя также возможны и многоцентровые поражения в отдаленных зонах молочной железы. Это значит, что прежде всего необходимо воздействовать на ложе опухоли.[7] Суть метода TARGIT состоит в доставке высоких доз облучения точно к ложу опухоли.

Традиционные методы облучения, такие как наружная лучевая терапия (НЛТ), применяемые после удаления опухоли хирургическим способом, проверены временем и доказали свою эффективность. НЛТ обычно проводится как отдельный курс лучевой терапии молочной железы с дополнительным бустированием полей облучения ложа опухоли.

Тем не менее, у этого метода все же есть недостатки. Например, в ложу опухоли, к которому необходимо доставить бустированную дозу, можно не попасть («географический промах»), потому что даже при применении современных методов планирования лучевой терапии трудно локализовать раневую полость со сложной конфигурацией.

Кроме того, при обычной задержке («временной промах») с проведением НЛТ после удаления опухоли хирургическим способом может происходить репопуляция опухолевых клеток. Этих потенциально вредных явлений можно избежать, если обеспечить более точную доставку облучения к тканям-мишеням, что позволит немедленно стерилизовать остаточные опухолевые клетки.

Применение в медицине

Рак молочной железы

Наиболее значительный опыт проведения ИОЛТ с применением метода TARGIT получен при лечении рака молочной железы. Данный вид терапии уже был применен для лечения большого количества пациенток с этим заболеванием. Кроме того, возможности этого метода были лучше всего продемонстрированы именно в этой области.[14]

На конференции по вопросам рака молочной железы, которая состоялась в Санкт-Галлене (16— 19 марта 2011 г.), более 52 экспертов в области рака молочной железы пришли к следующему консенсусу: в отдельных случаях технологию TARGIT можно применять в качестве единственного метода радиотерапии после проведения органосохраняющей операции при раке молочной железы (49 % участников — за, 36 % — против) или для бустирования полей облучения ложа опухоли вместо наружной лучевой терапии с бустированием полей (62 % — за, 23 % — против).

25 июля 2014 года Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) Великобритании предварительно рекомендовал Государственной службе здравоохранения Великобритании применять ИОЛТ на базе технологии TARGIT с использованием Intrabeam.[17] В сентябре 2014 года NICE запросил у исследователей, проводивших клинические испытания, дополнительную информацию, сопроводив свой запрос некоторыми комментариями и замечаниями.

[18] Эти замечания касались не до конца проверенных данных из-за того, что медиана продолжительности периода дальнейшего наблюдения за всей популяцией составляла всего 2 года и 5 месяцев, а также критерия установления не меньшей эффективности, использовавшегося при проведении исследования.[19] Эта дополнительная информация была представлена авторами и опубликована как часть обстоятельного отчета об испытании TARGIT-A.[20]

В версию рекомендаций от 2015 года Ассоциации онкологов-гинекологов (AGO) (самостоятельного общества, входящего в состав Немецкого общества акушерства и гинекологии (DGGG)) и Немецкого общества рака) включена ИОЛТ на базе технологии TARGIT, которую рекомендуется проводить при выполнении лампэктомии женщинам с ER-положительным раком молочной железы T1, а также 1 или 2 стадии.[21]

21 мая 2015 года Консультативный комитет по вопросам медицинского обслуживания при правительстве Австралии (MSAC) заявил: «Изучив имеющиеся данные в отношении безопасности, клинической эффективности и рентабельности, Комитет одобрил финансирование за счет средств государственного бюджета и постановил включить в качестве нового пункта в Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых на льготной основе (Medicare Benefits Schedule или MBS), лечение отвечающих установленным критериям пациенток с задокументированным в качестве патологии инвазивным протоковым раком молочной железы методом ИОЛТ с технологией TARGIT при одновременном проведении органосохраняющей операции».

26 мая 2015 года, в ответ на вопрос Британского медицинского журнала (BMJ), NICE пояснил, что, несмотря на то, что процесс регистрации метода еще не завершен, ИОЛТ на базе TARGIT с использованием системы Intrabeam могут проводить уже в данный момент для пациентов, нуждающихся в данной терапии.[25]

Свыше 250 центров применяют ИОЛТ на базе TARGIT для лечения рака молочной железы в разных странах мира: в США (около 60 центров), странах Европы (60 центров в Германии), Австралии, странах Ближнего и Дальнего Востока, Южной Америки. Лечение прошли более 12 000 пациенток.[26] Недавнее исследование с применением ИОЛТ на базе TARGIT, проводившееся в ряде центров в США, дало прекрасные результаты.[27]

Профессиональное общество специалистов в области интраоперационной радиотерапии

Они классифицируются в зависимости от места нахождения источника излучения по отношению к пациенту. Выделяют следующие виды радиотерапии:

  • дистанционные, когда источник облучения находится на расстоянии от больного. Существуют статические и подвижные варианты дистанционной радиотерапии;
  • контактные (брахитерапия). При этом источник излучения непосредственно контактирует с патологическим очагом. Брахитерапия может быть аппликационной, внутриполостной, внутрипросветной, внутритканевой;
  • системные, или радионуклеидные. Данный метод подразумевает избирательную доставку требуемой дозы излучения к определенному органу-мишени при воздействии на весь организм. Чаще используется при онкологических болезнях крови.

В 1998 году было сформировано Международное общество специалистов в области ИОЛТ (ISIORT), призванное способствовать развитию технологии ИОЛТ в науке и клинической практике. ISIORT насчитывает более 1 000 членов из разных стран мира, которые проводят свои заседания один раз в два года.[28]

Структура радиолечения

Лучевая терапия в онкологии: что это за метод, последствия радиотерапии

Курс лучевой терапии можно назначать только после комплексного обследования пациента. Такой подход позволяет адекватно оценить потенциальные риски и пользу от планируемого лечения, а также грамотно составить схему облучения. Решение о необходимости проведения радиолечения принимается коллегиально с участием онкологов, радиотерапевтов, хирургов, врачей других специальностей (оториноларинголога, невролога, офтальмолога, эндокринолога, гематолога и так далее).

Использование ионизации с лечебной целью выполняет свои задачи исключительно в случае облучения всей опухоли в требуемой дозе в оптимальные сроки.

Радиолечение применяют с целью радикального либо паллиативного лечения. Первое предусматривает полное уничтожение патологического очага. При комбинированной терапии на предоперационном этапе ионизирующее облучение назначают для уменьшения размеров образования. В постоперационном периоде радикальная терапия предназначена для ликвидации оставшихся после хирургического вмешательства атипичных клеток.

Противопоказаниями к радиолечению являются:

  • истощенное состояние больного;
  • острый воспалительный процесс;
  • активный туберкулез легких;
  • беременность;
  • низкие показатели форменных элементов крови и гемоглобина;
  • декомпенсированные соматические заболевания;
  • острые нарушения мозгового кровообращения или острый коронарный синдром, перенесенные за последние полгода.

Главный принцип лучевой терапии – равномерное облучение патологического очага дозой, необходимой для тотальной гибели клеток в нем при условии минимального влияния на окружающие ткани и организм в целом. Существуют особые правила проведения радиолечения, которые определяют наиболее рациональную тактику лечения конкретного пациента.

Они составляются на основе всестороннего обследования больного и учитывают как особенности организма, так и характеристики самой опухоли (гистологию, локализацию, темпы ее роста, стадию и так далее). Индивидуальный план ведения пациента расписывается на весь курс облучения, который включает предлучевой, лучевой и постлучевой периоды.

Предлучевой период

Лучевая терапия в онкологии: что это за метод, последствия радиотерапии

Этап до начала терапии содержит комплексную подготовку больного к облучению. Она предусматривает психологическую помощь пациенту, разъяснение ему показаний к назначению данного вида лечения, эффективности метода и возможных осложнений. Обязательно проговаривается план питания и режима, которые необходимо соблюдать во время проведения процедуры и после нее. Отдельно больного знакомят с этапами последующей реабилитации.

Кроме того, проводят общеукрепляющую терапию – назначают санацию облучаемых очагов, нормализуют показатели крови, при необходимости добавляют витамины.

Крайне важна и техническая подготовка в предлучевом периоде. Она заключается в детальном описании планируемого облучения – выборе положения больного и методе его иммобилизации, определении облучаемых объемов, способе визуализации очага и так далее.

Визуализируют облучаемую область с использованием методов:

  • осмотра при хирургической ревизии;
  • ультразвукового исследования;
  • томографии (компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной, однофотонной эмиссионной).

Визуализация должна производиться в условиях, максимально приближенных к процессу будущей лучевой терапии (идентичное положение, одинаковая интенсивность дыхания, тот же объем наполнения мочевого пузыря и так далее). После получения топометрических данных следует определить параметры облучаемого очага – линейные размеры, площадь, форму, объем, локализацию, близость жизненно важных структур.

Объединив все полученные данные об опухолевом процессе, лечащий врач с использованием специализированной компьютерной программы составляет топографо-анатомическую карту. Это помогает определить основные параметры облучения (вид, метод, мощность, дозу, модификации, комбинации).

Лучевой период

Включает в себя непосредственно сеансы ионизирующего облучения. В это время крайне важно следить за общим состоянием больного, картиной крови, местным статусом облучаемой области и корректировать лучевые осложнения.

Непосредственно во время процедуры необходимо обеспечить максимальную иммобилизацию пациента и точность наводки пучка ионизации. Дополнительно требуется установка слухо-речевого контакта, чтобы при необходимости была осуществлена связь между пациентом и врачом, который проводит сеанс радиолечения.

Лучевая терапия в онкологии: что это за метод, последствия радиотерапии

Визуализация патологического очага должна вестись и в течение лучевого периода. Это связано с возможностью смещения опухоли из-за уменьшения ее объема, с потерей веса, наполнением соседних органов и так далее. Визуальный контроль над образованием позволяет своевременно скорректировать настройки лучевой установки.

Сегодня широкое использование получило такое направление лучевой терапии, как радиохирургия. Методика заключается в однократном массивном воздействии ионизирующих лучей на патологический очаг. Для этих целей используются современные системы стереоскопической навигации.

Постлучевой период

После завершения сеансов лучевой терапии наступает постлучевой период. На этом этапе проявляются основные осложнения радиолечения. Они могут быть:

  • ранними, возникающими на протяжении 3 месяцев после облучения. Чаще всего причиной становятся нарушение регенерации тканей и расстройство регионального кровотока;
  • поздними. Они проявляются по истечении 3 месяцев после завершения сеансов радиолечения и обусловлены максимальной дозой облучения. Их развитие связано с разрушением эндотелия и истощением запаса ростковых клеток в здоровых тканях.

Ранние осложнения подразделяют на общие и местные проявления. К первым относят дисфункцию желудочно-кишечного тракта, угнетение кроветворения, повышение цифр артериального давления, общую утомляемость, другие. Местные реакции сводятся к изменениям кожных и слизистых покровов в зоне облучения. Ранние осложнения, как правило, купируются самостоятельно.

Поздние последствия лучевой терапии ассоциированы с предельными дозам ионизации. Осложнение такого рода не разрешается без врачебного вмешательства и имеет тенденцию к прогрессированию. Основными поздними лучевыми осложнениями являются:

  • атрофия кожи, алопеция, язвы, вторичный рак и другие новообразования кожных покровов;
  • пневмофиброзы;
  • энтериты, эрозии слизистой желудочно-кишечного тракта;
  • перикардиты, миокардиты;
  • язвы роговицы, отслойка сетчатки;
  • демиелинизирующие процессы головного и спинного мозга, лейкоэнцефалопатии;
  • эрозивно-язвенные поражения мочевого пузыря;
  • гонадопатии;
  • задержка роста и развития у детей. 

Правильно подобранная схема радиолечения значительно снижает вероятность формирования ранних и поздних осложнений лучевой терапии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия