Курс лучевой терапии при метастазах

Курс лучевой терапии

Подбором курса занимается радиолог, который учитывает тип опухоли и ее локализацию, стадию заболевания, возраст пациента, наличие других диагнозов.

По результатам обследования радиотерапия может быть назначена перед хирургическим вмешательством с целью уменьшить раковую опухоль в размерах, а также во время операции, что обеспечивает непосредственный доступ радиоактивного вещества к онкологическим клеткам. Но наиболее часто проводится лучевая терапия после операции, чтобы разрушить оставшиеся единичные частички рака, или при метастазах.

Сеанс лучевой терапии также может быть назначен совместно с химиотерапией. В этом случае химические препараты могут менять чувствительность тканей к воздействию радиационного излучения, тем самым повышая эффективность лечения.

Проведение лучевой терапии сопровождается контролем лечащего врача с целью наблюдения за состоянием больного и коррекции возможных побочных эффектов.

Стоит сказать, что радиотерапию назначают не во всех онкологических случаях, а дозировка, вид и продолжительность курса зависит от конкретного диагноза и состояния пациента.

Довольно часто назначается в начале заболевания или при агрессивной форме рака с риском рецидива. Курс длится 1,5-2 месяца. Используются как внутриорганные виды лучевой терапии, так и внешние.

Перед операцией лучевая терапия назначается на первой и второй стадиях болезни, после операции – в том случае, если обнаружены метастазы или высок риск рецидива. Продолжительность курса составляет около двух месяцев.

При данном диагнозе радиотерапия может стать альтернативой хирургическому лечению (гамма-нож), а также как дополнительный метод до или после операции (например, IORT). Широко распространено использование облучения в паллиативных целях на последних стадиях заболевания с метастазами. В среднем курс лечения длится 1,5 месяца.

Распространенными вариантами лечения с помощью лучевой терапии является курс перед операцией с целью уменьшения размеров злокачественного очага, а также после операции для удаления остатков злокачественных клеток. Возможно использование гамма-ножа для удаления очага болезни у пациентов средних лет с единичной опухолью, тогда как у детей, пожилых людей или при множественных опухолях такая терапия не проводится. Длительность курса сильно варьируется в зависимости от симптомов и течения заболевания, состояния больного.

При данном диагнозе лучевая терапия как единичный метод малоэффективна, поэтому назначается в сочетании с оперативным вмешательством и химиолечением, что дает положительный результат в абсолютном большинстве случаев. Также часто назначается на поздних стадиях болезни, что существенно улучшает качество жизни пациента. Популярны такие варианты радиотерапии, как гамма-нож и IGRT.

Радиотерапия назначается при любых стадиях онкологии предстательной железы, так как является довольно эффективным способом лечения данного вида рака. Назначение на ранних стадиях может помочь избежать удаления органа, а на поздних – уменьшить боли и продлить жизнь заболевшего. Эффективны брахитерапия, гамма-нож, IMRT.

pole_t11.2.1.8.jpg

Назначается в совокупности с химиотерапией и операцией. Обычно проводится после хирургического вмешательства с целью профилактики рецидивов или борьбы с метастазами. Широко и эффективно применение брахитерапии.

При данном диагнозе лучевая терапия очень эффективна, и относительно хорошо переносится заболевшими. На начальных стадиях заболевания лечение дает стойкий результат в более, чем в 90% случаев. Однако стоит отметить, что в случаях рецидива, онкологические клетки обычно устойчивы к повторным курсам радиотерапии.

Зачастую назначается совместно с химическими препаратами, увеличивающими восприимчивость раковых клеток к облучению. Диагностирование на ранней стадии с последующим радиолечением способны сохранить орган и его работоспособность. При невозможности органосберегающей терапии также применяется радикальное лечение (гамма-нож).

Данный вид терапии широко применяется в лечении рака кожи. При ранних стадиях может применяться как самостоятельный вид терапии, при более распространенном течении – в комплексе. При агрессивных формах довольно часто назначают радиотерапию в паллиативных целях, что помогает бороться с болями, улучшает качество жизни. Однако некоторые виды рака кожи имеют противопоказания к проведению радиотерапии.

Используется как при раке лимфатических узлов, так и при метастазировании других видов онкологии в эти органы. Например, облучение лимфоузлов при раке молочной железы в подавляющем большинстве предотвращает возвращение болезни. Курс лечения зачастую достаточно длителен и в некоторых случаях длится несколько месяцев.

Как самостоятельный метод при лечении онкологии мочевого пузыря лучевая терапия используется только на поздних стадиях болезни, когда операция уже невозможна. Чаще же применяется в комплексе с другими лечебными методами и проводится в течение месяца-полутора. Довольно часто используются такие виды радиотерапии, как брахитерапия, внутриартериальное введение радиации (SIRT), а также IMRT.

Существуют различные способы лечения метастатических образований в костях. Одним

из методов лечения  метастатического поражения костей скелета и терапии болевого синдрома является системная лучевая терапия хлоридом стронция 89 (его известный иностранный аналог — метастрон).

pole_t11.2.1.9.jpg

Изотопы, применяемые для лечения метастазов рака молочной железы в кости, относятся к группе костноспецифичных.

Радиоактивный фосфор (32Р) был одним из первых специфичных изотопов, используемых в медицине. Этот изотоп впервые был применен в лечении эритроцитоза, когда под его действием значительно снизилась выработка эритроцитов в результате захвата изотопа костным мозгом. 32Р является чистым бета-излучателем с периодом полураспада 14,3 дней.

Бета-частицы имеют максимальную энергию 1,7meV c проникающей способностью в несколько миллиметров. Отсутствие гамма-излучения при распаде 32Р означает невозможность визуального контроля, но в то же время исключает проблемы, связанные с радиационной защитой. Первые сведения об использовании радиоактивного фосфора в лечении костных опухолей появились в 1941 году, когда его использовали при костных метастазах рака молочной железы и остеогенной саркоме.

С тех пор периодически публиковались статьи, в которых, с одной стороны, подтверждалась эффективность 32Р, с другой — отмечалось его значительное токсическое воздействие на костный мозг. Предпринимались попытки совместного применения 32Р с тестостероном, стимулирующим костный мозг.

Последние сообщения по применению данной схемы свидетельствуют о том, что 87% пациентов отмечали значительное снижение интенсивности боли, при этом были зарегистрированы значительные проблемы с состоянием костного мозга (Maxfield et al., 1958).

Ряд авторов проводили исследования, связанные с попытками снижения миелотоксичности путем назначения 32Р-пирофосфата и 32Р-дифосфоната (Miller, 1974; Hall et al., 1975; Francis et al., 1976; Werner et al., 1980).

Малочисленные данные об использовании этих препаратов опять указывают на высокую противоболевую активность, но, с другой стороны, и на значительную костномозговую токсичность. Положительный эффект при использовании радиоактивного фосфора-32 для лечения болевого синдрома при костных метастазах рака молочной железы отмечен в исследованиях Кантина А.В. (1971), Шишкиной В.В. и соавт. (1986, 1988).

В частности, при пероральном введении фосфора-32 в дозе 74-111МBq у больных раком молочной железы с метастазами в кости положительный эффект был достигнут в 86% наблюдений. Эти результаты обнадеживают, так как авторами проанализированы результаты лечения 332 больных, при этом 46 из них получили 2 курса и 10 — 3 курса терапии.

Кроме того, Шишкина В.В. и соавт. (1988) использовали введение радиоактивного фосфора на фоне дистанционной лучевой терапией, и в сочетании с термотерапией и без нее в сравнении с изолированной дистанционной лучевой терапией. Авторы отмечают, что лучший эффект был получен при сочетанной лучевой терапии с термотерапией или без нее.

Стронций (89Sr) является химическим аналогом кальция, и при поступлении в кости включается в минеральную структуру. Стронций преимущественно накапливается в местах остеобластической активности и, в связи с этим, имеет преимущества перед фосфором. 89Sr является бета-излучателем, а проникающая способность бета-излучения составляет 8 мм. Это позволяет избирательно облучать кости в местах его захвата. Препарат назначается внутривенно.

Изучение гамма-излучения 89Sr подтверждает тот факт, что показатели захвата и удержания препарата значительно выше в костных метастазах, где повышена минерализация, т.е при остеобластическом типе метастазирования (Ben Josef et al., 1995).

В костных метастазах стронция накапливается в 2-2,5 раза больше, чем в нормальных костях. Обычная его доза составляет 150МBq. Эффективность метода может быть сопоставима с облучением половины тела при более низкой токсичности, обусловленной приходящей миелосупрессией. В настоящее время мы имеем убедительные данные о терапевтическом эффекте метастрона (хлорида стронция-89) (табл. 11.2.1.8).

Таблица 11.2.1.8. Эффективность хлорида стронция-89 в лечении костных метастазов

pole_t11.2.1.10.jpg

Поиск новых радиофармпрепаратов привел к испытаниям таких открытых радионуклидов, как самарий и рений.

Самарий (153Sm) — новый изотоп, применение которого только изучается. Изотоп 153Sm объединяется с бисфосфонатной структурой в составе 153Sm-EDMP. Данное сочетание является новым направлением в радиоизотопной терапии, так как бисфосфонат обладает селективной способностью накапливаться в костях. Это дает возможность прицельного облучения зон метастатического поражения костей.

Самарий распадается с высвобождением как бета-частиц, так и гамма-излучения, и имеет короткий период полураспада — 46,3 час. Максимальная энергия бета-частиц — 0,81meV, что придает им относительно низкую проникающую способность (около 1 мм).

Энергия гамма-фотона (103keV) позволяет с помощью гамма-камеры получать изображение распределения и места захвата препарата. Самарий находится в стадии изучения, тем не менее, последние публикации свидетельствуют о том, что изотоп достаточно эффективен (табл. 11.2.1.9).

Таблица 11.2.1.9. Эффективность самария-153 в лечении костных метастазов

Рений (186Re-HEDP) является бета-излучателем с максимальной энергией излучения равной 1,07meV, при этом 9% спектра составляет гамма-излучение, что позволяет выполнять диагностическое сканирование. Малая токсичность рения позволяет вводить этот изотоп повторно.

De Klerk et al. (1992, 1998) изучили фармакокинетику 186Re-HEDP у 11 пациентов (17 исследований) раком молочной железы или простаты с костными метастазами. Период полураспада 186Re в трех фракциях крови (цельная кровь, плазма и жидкость плазмы) была 40,1±5,0, 41,0±6,0 и 29,5±6,4 часа, соответственно.

Полная уринарная экскреция 186Re составила 69±15 %, из которой 71±6 % выделялось в течение первых 24 ч после инъекции. Авторы пришли к заключению, что максимально допустимая доза 186Re-HEDP у больных с метастатическим раком молочной железы составляет 2405MBq (65mCi).

Имеющиеся данные по использованию радиоактивного рения в лечении костных метастазов убеждают в эффективности этого препарата (табл. 11.2.1.10).

Таблица 11.2.1.10. Эффективность рения-186 в лечении костных метастазов

В вопросе использования радиофармпрепаратов для паллиативного лечения костных метастазов остается ряд нерешенных проблем. В связи с этим существует разная оценка данного метода врачами онкологами. В качестве иллюстрации можно привести интересные данные, полученные в США (Papatheofanis, 1999).

Ста медицинским онкологам давали краткое клиническое резюме трех пациентов с метастатическим раком. Методы лечения включали энтеральный, парентеральный и подкожный пути введения наркотических анальгетиков; дистанционную лучевую терапию и системную изотопную терапию (стронций-89, самарий-153).

Мнение онкологов оценивалось в баллах от 1 (наиболее подходящий вариант) до 10 (наименее подходящий вариант), в зависимости от уместности каждого предложенного метода для каждого пациента. В результате системная лучевая терапия была воспринята как наименее подходящий метод паллиативного лечения метастатической костной боли по сравнению с наркотическими анальгетиками.

Некоторое расширение показаний для системной лучевой терапии было обозначено для пациента с распространенной метастатической болезнью, не смотря на литературные данные, которые говорят о том, что именно у этих больных радиоизотопная терапия дает наименьший эффект.

Онкологи оценили возможности системной лучевой терапии как низкие у больных с локализованной ранней формой метастатического процесса, в то время как по данным литературы, именно у этих пациентов эффект от лечения бывает наибольший.

В заключении автор делает вывод, что онкологи оценивают возможности системной лучевой терапии как низкие. Отношение к радиоизотопной терапии улучшается по мере увеличения распространенности заболевания. Как итог такого ошибочного мнения, системная лучевая терапия костных метастазов в повседневной практике применяется не так часто, как это должно быть на самом деле.

Для того, чтобы сформировать собственное мнение о системной лучевой терапии костных метастазов и попытаться ответить на ряд нерешенных вопросов в отношении данного метода, мы провели собственное исследование.

В период с 1997 по 2000 гг. для лечения болевого синдрома у больных с костными метастазами мы использовали радиофармпрепарат — «Метастрон» (фирма «Амершам») и отечественный радиофармпрепарат — раствор хлорида стронция-89 (завод «Медрадиопрепарат»).

Лечение было проведено 43 пациентам: рак молочной железы был зарегистрирован у 29 (67,4%), предстательной железы — у10 (23,3%), почки — у 3 (6,97%) и шейки матки — у 1 (2,33%) больной. Возраст пациентов варьировал от 33 до 76 лет. Одиночные метастазы в костях были выявлены у 2 (4,65%) больных, множественные — у 37 (86,05%), сочетанное поражение костной системы и других органов отмечалось у 3 (6,98%) больных.

Радиофармпрепарат вводился внутривенно, струйно, в дозе 160 МБк. Повторная системная лучевая терапия проводилась 14 больным дважды, и 5 — трижды. Лечение с использованием хлорида стронция-89 осуществлялось преимущественно в комбинации с локальной лучевой терапией, химиотерапией и гормонотерапией, а также в самостоятельном варианте.

Эффективность лечения оценивалась по динамике болевого синдрома, а также по объективным изменениям в метастатических очагах, определяемым с помощью контрольной рентгенографии, ЯМР-томографии, компьютерной томографии, остеосцинтиграфии.

Кратковременное усиление болей (феномен «вспьппки») в течение первых четырех дней после инъекции радиофармпрепарата зарегистрировано у 18 больных (41,9%). Уменьшение болевого синдрома уже через 1-3 недели отмечалось у 92,2% пациентов, причем у половины наблюдался полный противоболевой эффект.

Из 17 больных, получавших наркотические анальгетики, у 14 стало возможным либо уменьшить дозу, либо полностью отказаться от препарата. Не было эффекта от введения у 3 больных. Из 22 больных, у которых в той или иной степени была нарушена двигательная функция, ее улучшение или полное восстановление наблюдалось у четырнадцати.

После лучевой терапии

Современные медицинские технологии обеспечивают высокую точность воспроизведения выбранной программы лечения, что позволяет защитить здоровые ткани от рисков негативных воздействия. Несмотря на положительные моменты, проявление побочных эффектов при лучевой терапии – неизбежное явление. В большинстве случаев, наблюдается временное ухудшение самочувствия, проявляющееся типичной симптоматикой:изменением вкусовых

  • ощущений, сухостью слизистой полости рта, болью в ушах и горле;
  • тошнотой и рвотой;
  • сексуальной дисфункцией, циститами, расстройством стула;
  • усталостью и слабостью;
  • раздражением кожных покровов, выпадением волос;
  • восприимчивостью к инфекционным и воспалительным заболеваниям.

Современная лучевая терапия – это высокие стандарты лечения, высокотехнологичное радиотерапевтическое оборудование, профессионализм врачей. Благодаря новым методикам и комплексному подходу удается добиться стойких результатов у 80% пациентов.

Одним из существенных минусов радиотерапии является отрицательное воздействие радиации на здоровые органы и ткани организма. В связи с этим актуален вопрос о побочных действиях лучевой терапии. Состояние после лучевой терапии нельзя предсказать достоверно, так как зависит оно не только от диагноза, но и от наличия сопутствующих заболеваний, длительности курса и дозы облучения.

  1. Кожные реакции: шелушение, зуд, покраснения, сухость.
  2. Выпадение волос, першение в горле, нарушение слуха, боль при глотании (чаще при воздействии облучения на область головы или шеи).
  3. Ухудшение общего состояния: слабость, повышенная усталость, головные боли.
  4. Расстройство работы желудка и кишечника.
  5. Нарушение репродуктивной функции (в особенности при воздействии на область таза у женщин или яичек, простаты у мужчин), ранняя менопауза.

Изотопы для лечения метастазов

Есть несколько причин развития болевого синдрома. 

При некоторых костных метастазах (например, при остеолизе) происходит избыточное разрастание костной ткани. При этом в большом количестве высвобождаются пептиды (белки), они  воздействуют на рецепторы. Происходит химическая стимуляция рецеп­торов биологически активными пептидами. Из-за этого больной чувствует сильную боль.

Также боль может быть следствием прорастания опухоли в нервные окончания (опухолевой инфильтрации нервных окончаний).

Боли могут возникать из-за механической стимуляции ре­цепторов. Из-за роста метастаза происходит растяжение тканей и по­вышение внутрикостного давления, и  человек чувствует ноющие боли.

В случае запущенного процесса онкологическое заболевание осложняется развитием метастазов, которые вызывают болевой синдром и патологические изменения в системах и органах. Лучевая терапия при раке и метастазах позволяет уменьшить размеры опухоли, приостановить распространение метастазов, а так же:

  1. устранить сдавление нервных окончаний;
  2. снизить риск переломов костной ткани;
  3. улучшить дыхательную функцию;
  4. купировать болевой синдром.

Лучевая терапия является самым распространенным методом борьбы с метастазами. Метод и дозы лучевого воздействия, объем облучаемых тканей выбираются в зависимости от распространенности патологического процесса, клинической картины заболевания, возраста и самочувствия больного, а также конечной цели лечения.

ХЛОРИДА СТРОНЦИЯ 89. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Эффективно уменьшить боли позволяет лучевая терапия. Использование различных схем облучения позволяет добиться уменьшения болей у большинства пациентов (до 80%).

Дистанционная лучевая терапия —  очень эффективный способ лечения болевого синдрома больных с костными метастазами. Но в большинстве случаев с течением болезни болевой синдром возвращается. Далеко не всегда можно многократно проводить облучение, это зависит от индивидуальной чувствительности тканей.

В этом случае наиболее подходящим оказывается использование системной лучевой терапии  изотопами. Такая терапия может быть назначена и в тех случаях, когда наружная (дистанционная) лучевая терапия противопоказана.

Один из препаратов для проведения системной лучевой терапии – хлорид стронция 89.

Его терапевтический эффект  основан на непосредственном внутрикостном облучении очагов метастатиче­ского поражения костей.

Препарат хлорида стронция 89 при внутривенном введении избирательно включается в кост­ную ткань. Его концентрация в костной ткани тем выше, чем более интенсивен минеральный метабо­лизм (чем активнее происходит опухолевый процесс в кости).

Хлорид стронция 89 аналогично кальцию участвует в минеральном обмене организма. Также как и кальций, он накапливается в местах наиболее интенсивного минерального обмена, т.е. в тех участках кости, которые поражены метастатическими новообразованиями. Благодаря этому, препарат воздействует на опухоль изнутри.

Хлорид стронция 89 показал очень высокую эффективность в купировании костных болей. Он уменьшает потребность в анальгетиках, улучшает двигательную активности пациентов.

Несмотря на то, что препарат воздействует на метастазы путем повышенного накопления

в них хлорида стронция 89,  в нормальной  ткани  оказывается лишь незначительная часть препарата.   Период хлорида стронция 89 препарата — 50,5 дней.

По статистическим данным, при­менение хлорида стронция 89 позволяет добиться положительного эффекта в виде полного исчезновения болей у 23 % и значительного уменьшения боле­вого синдрома у  80% больных. В среднем боли полностью исчезают на 7-8 месяцев или становятся значительно меньше на 4-5 месяцев. После возобновления болей допускается повторное введение препарата.

Показания к применению хлорида стронция 89:

  • Множественные костные метастазы. Препарат наиболее эффективен при количестве метастазов не более 10, остеолитического либо смешанного типа.

  • Препарат стоит применять, если прогноз продолжительности жизни больного более 3 месяцев. Это связано с особенностями проявления эффекта от введения препарата. Эффект накопительный, не мгновенный.

  • Препарат можно применять, если количество тромбоцитов в крови не менее 100*109/л, а  количество лейкоцитов более 4*109.

  • Препарат назначается, если отсутствует противоболевой эффект от химио -и/или- гормональной терапии.

Побочные действия хлорида стронция 89:

  • Угнетение костного мозга, сопровождающееся тромбоцитопенией (снижение тромбоцитов в крови) или лейкопенией.

  • Реакция обострения на введение препарата.

Симптомы тромбоцитопении  —  необычные кровотечения и кровоподтеки, черный, дегтеобразный стул, появление крови в моче или стуле, точечные красные пятнышки на коже. Уровень тромбоцитов может снизиться до 70%. 

Симптомы лейкопении — кашель или охриплость, лихорадка или озноб, боль внизу спины или в боку, болезненное или затрудненное мочеиспускание).

Реакция обострения на введение препарата может проявляться как преходящее усиление болей в течение 36–72 ч после инъекции, ощущение жара при быстром введении.

Применения хлорида стронция 89 позволяет быстро и эффективно воздействовать на болевой синдром при костных метастазах остеолитического и смешанного типа.  

Воздействие данного препарата на организм допускает его неоднократное применение.

Современные медицинские средства позволяют эффективно проводить коррекцию осложнений, вызванных побочными эффектами от применения хлорида стронция 89.

Чтобы ознакомиться с подробной инструкцией по применению Хлорида стронция 89 перейдите по ссылке.

Врач-онколог

А.В. Рева

Лучевая терапия восстановление

Как снизить неблагоприятное воздействие радиационного излучения на организм, необходимо обговаривать с лечащим врачом, однако существуют общие принципы, которые помогают легче перенести терапию и быстрее восстановиться.

  • Как можно больше отдыхать, особенно, во время проведения курса.

  • Соблюдать лечебную диету (предпочтение приготовленной на пару пище, больше овощей, фруктов, жидкости и т.д.).

  • При выборе нижнего белья отдать предпочтение натуральным тканям.

  • Отказаться от алкоголя и курения.

  • Не использовать мочалку, а также зубные щетки с жесткой щетиной, парфюм, обрабатывать кожу кремами с солнцезащитным фактором.

  • Больше гулять.

Преимущества прохождения лучевой терапии в Израиле

Особенностью проведение лучевой терапии в Израиле является то, что курс подбирается индивидуально под каждого человека. Кроме того, пациента наблюдает одновременно несколько специалистов: онколог, хирург, радиолог, диетолог и другие. Отсутствие языкового барьера, по сравнению со странами Европы, является также немаловажным качеством для налаживания связи «врач – пациент».

  1. Стоимость лечения ниже, чем в других зарубежных странах.
  2. Количество осложнений минимально, а восстановление проходит наиболее быстро за счет использования новейших технологий, минимизирующих вредное воздействие радиации на организм.
  3. Тщательный подбор дозы и способа облучения, что сокращает сроки пребывания в стационаре, а также отпадает необходимость приема обезболивающих препаратов.
  4. Расширенное обследование сводит к минимуму побочные эффекты.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия