Лучевая терапия 2 в или 3 в

Как проводится лучевая терапия при раке?

Лучевая терапия при раке подразделяется на две основные группы: методы дистанционного и методы контактного облучения.

  1. Дистанционная лучевая терапия при раке:
    • статическая — открытыми полями, через свинцовую решетку, через свинцовый клиновидный фильтр, через свинцовые экранирующие блоки;
    • подвижная — ротационная, маятниковая, тангенциальная, ротационно-конвергентная, ротационная с управляемой скоростью.
  2. Контактная лучевая терапия при раке:
    • внутриполостной;
    • внутритканевой;
    • радиохирургический;
    • аппликационный;
    • близкофокусная рентгенотерапия;
    • метод избирательного накопления изотопов в тканях.
  3. Сочетанная лучевая терапия при раке — сочетание одного из способов дистанционного и контактного облучения.
  4. Комбинированные методы лечения злокачественных новообразований:
    • лучевая терапия при раке и хирургическое лечение;
    • лучевая терапия при раке и химиотерапия, гормонотерапия.

Лучевая терапия при раке и ее эффективность может быть повышена путем усиления радиопоражаемости опухоли и ослабления реакций нормальных тканей. Различия в радиочувствительности новообразований и нормальных тканей называют радиотерапевтическим интервалом (чем выше терапевтический интервал, тем большая доза излучения может быть подведена к опухоли). Для увеличения последнего существует несколько способов селективного управления тканевой радиочувствительностью.

  • Вариации дозы, ритма и времени облучения.
  • Использование радиомодифицирующего действия кислорода — путем избирательного повышения радиочувствительности новообразования ее оксигенациеи и путем снижения радиочувствительности нормальных тканей созданием в них кратковременной гипоксии.
  • Радиосенсибилизация опухоли с помощью некоторых химиопрепаратов.

Многие противоопухолевые препараты действуют на делящиеся клетки, находящиеся в определенной фазе клеточного цикла. При этом, кроме прямого токсического влияния на ДНК, они замедляют процессы репарации и задерживают прохожде-ние клеткой той или иной фазы. В фазе митоза, наиболее чувствительной к излучению, клетку задерживают винкаалкалоиды и таксаны.

Гидроксимочевина тормозит цикл в фазе G1, более чувствительной к этому виду лечения по сравнению с фазой синтеза, 5-фторурацил — в S-фазе. В результате в фазу митоза одновременно приходит большее число клеток, и за счет этого усиливается повреждающее действие радиоактивного излучения. Такие препараты, как платина, при сочетании с ионизирующем воздействием тормозят процессы восстановления повреждений злокачественных клеток.

  • Избирательная локальная гипертермия опухоли вызывает нарушение процессов пострадиационного восстановления. Сочетание радиоактивного облучения с гипертермией позволяет улучшить результаты лечения по сравнению с самостоятельным воздействием на новообразование каждого из этих способов. Такое сочетание используют при лечении больных меланомой, раком прямой кишки, молочной железы, опухолями головы и шеи, саркомами костей и мягких тканей.
  • Создание кратковременной искусственной гипергликемии. Снижение рН в опухолевых клетках приводит к повышению их радиочувствительности за счет нарушения процессов пострадиационного восстановления в кислой среде. Поэтому гипергликемия обусловливает значительное усиление противоопухолевого действия ионизирующего излучения.

Большую роль в повышении эффективности такого метода лечения, как лучевая терапия при раке играет использование неионизирующих излучений (лазерное излучение, ультразвук, магнитные и электрические поля).

В онкологической практике лучевая терапия при раке используется не только как самостоятельный метод радикального, паллиативного лечения, но и значительно чаще как компонент комбинированного и комплексного лечения (различные комбинации с химио-, иммунотерапией, хирургическим и гормональным лечением).

Самостоятельно и в сочетании с химиотерапией лучевая терапия при раке чаще всего применяется при раке следующих локализаций:

  • шейка матки;
  • кожа;
  • гортань;
  • верхние отделы пищевода;
  • злокачественные новообразования полости рта и глотки;
  • неходжкинские лимфомы и лимфогранулематоз;
  • неоперабельный рак легкого;
  • саркома Юинга и ретикулосаркома.

В зависимости от последовательности применения ионизирующих излучений и оперативных вмешательств различают пред-, после- и интраоперационные методы лечения.

Схема 2

Лечение осуществляется с помощью аппарата АГАТ-В: 2 сеанса облучения в неделю разовой дозой 5 Гр; суммарная доза — 40 Гр.

obchon_r9.11.jpg

Внутриполостное облучение осуществляется по принципу simple afterloading или с использованием общепринятой методики. При этом предполагается введение в полость матки и влагалища радиоактивных источников с суммарной активностью нуклида равной 0,91—1,82 МБк; длительность сеанса облучения — 24—26 ч. Всего проводится 4—5 сеансов лечения, интервалы между ними — 5—7 дней, разовые поглощенные дозы в точках А — 10—12 Гр, суммарные 50—60 Гр.

За весь курс лечения дозы от дистанционной и внутриполостной гамма-терапии на точку А составляют 70—95 Гр, на точку В — 50—65 Гр. По своей суммарной величине они на 10—12% превышают уровни доз, обычно применяемые для лечения по методике непрерывного курса. Необходимость их увеличения при расщепленном курсе возникает в связи с увеличением общего времени лечения.

Сравнительная оценка результатов лечения больных двух идентичных групп с далеко зашедшими формами PШM (по расщепленному и общепринятому непрерывному курсу сочетанной лучевой терапии) показывает, что при использования расщепленного курса ближайшие результаты в 1,2 раза выше, а частота поздних лучевых циститов и ректитов в 3,3 раза ниже, чем у больных, лечившихся в непрерывном режиме.

Больные местно-распространенным РШМ, особенно те из них, у которых нарушены анатомические взаимоотношения органов малого таза, обычно преклонного возраста, ослаблены кровоточивостью и распадом опухоли, а также наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. У таких больных непрерывный курс сочетанной лучевой терапии по радикальной программе практически неосуществим и показано назначение лучевого лечения по расщепленному курсу.

Во многих онкологических и радиологических центрах в результате усовершенствования всех компонентов лучевого лечения в течение последнего десятилетии достигнут существенный прогресс при I и II стадиях РШМ. Вместе с тем, по сводным данным FIGO и 93 ведущих клиник, из 4176 больных с III стадией, получавших сочетанное лучевое лечение в 1976-1978 гг.

, 5-летняя выживаемость составила лишь 28% [Annual report. .., 1985]. По-видимому, существуют определенные биологические пределы эффективности лечения указанных больных. Одной из причин неэффективности является трудность излечения местно-распространенной опухоли. Но главная причина неэффективности лечения обусловлена тем, что многие больные имеют не учтенные к началу лучевой терапии регионарные (40—50% в узлах таза) и отдаленные лимфогенные метастазы (20—30% в поясничных узлах).

В связи с этим некоторые клиницисты до начала лучевой терапии выполняют диагностическую лапаротомию для уточнения стадии, а при выявлении метастазов в парааортальных и паракавальных узлах применяют расширенную технику дистанционного облучения. Она заключается в равномерном облучении таза (40—50 Гр) с последующим расщепленным курсом облучения поясничных узлов узким полем 6х10 см (40—45 Гр). Нижней границей поясничного поля является IV поясничный позвонок, верхней — II.

Averelle, Jobson (1981) сообщили, что они провели диагностическую лаларотомию с целью адекватного стадирования у 371 больной РШМ и изменили стадию в 40% случаев. При подтверждении метастазов в поясничных узлах проводилось их облучение с помощью описанной выше техники. Средняя продолжительность жизни больных с аортальными метастазами составила 17 мес.

obchon_r9.12.jpg

Piver, Barlow (1977), применив облучение аортальных узлов (60 Гр), в которых при диагностической лапаротомии были подтверждены метастазы, отмечают высокую частоту летальных осложнений и 45% процидивов в этой зоне. Только 4 больных были живы от 16 до 36 мес. Такие же неутешительные данные приводят Wharton и соавт. (1974): из 64 больных, у которых облучалась зона поясничных узлов, только 17% были живы от 13 до 38 мес после лечения.

далеко зашедшим опухолевым процессом с органными метастазами и относительной резистентностью лимфогенных метастазов к облучению. Последнее обстоятельство имеет значение и у больных РШМ, у которых первичная опухоль классифицируется символами Т1 и Т2, но имеются лимфогенные метастазы. Из этого вытекает актуальность усовершенствования комбинированного лечения, при котором лучевая терапия и операция дополняют друг друга.

Я.В. Бохман

Предоперационная лучевая терапия

В зависимости от целей, с которыми ее назначают, различают три основные формы:

  • облучение операбельных форм злокачественных новообразований;
  • облучение неоперабельных или сомнительно операбельных опухолей;
  • облучение с отсроченным селективным оперативным вмешательством.

При облучении зон клинического и субклинического распространения опухоли перед оперативным вмешательством прежде всего добиваются летального повреждения наиболее высокозлокачественных пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных периферических участках новообразования, в зонах ее роста как в первичном очаге, так и метастазах.

Летальные и сублетальные повреждения получают и неразмножающиеся комплексы раковых клеток, благодаря чему снижается их способность к приживлению в случае попадания в рану, кровеносные и лимфатические сосуды. Гибель опухолевых клеток в результате ионизирующего воздействия приводит к уменьшению размеров опухоли, отграничению ее от окружающих нормальных тканей за счет разрастания соединительнотканных элементов.

Указанные изменения в опухолях реализуются только при использовании в предоперационном периоде оптимальной очаговой дозы излучения:

  • доза должна быть достаточной для того, чтобы вызвать гибель большей части клеток опухоли;
  • не должна вызывать заметных изменений в нормальных тканях, приводящих к нарушению процессов заживления послеоперационных ран и увеличению послеоперационной смертности.

В настоящее время наиболее часто используют две методики предоперационного дистанционного облучения:

  • ежедневное облучение первичной опухоли и регионарных зон в дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 40 — 45 Гр в течение 4 — 4,5 недель лечения;
  • облучение аналогичных объемов в дозе 4 — 5 Гр в течение 4 — 5 дней до суммарной очаговой дозы 20 — 25 Гр.

В случае применения первой методики операцию обычно выполняют спустя 2 — 3 недели после окончания облучения, а при использовании второй — спустя 1 — 3 дня. Последняя методика может быть рекомендована только для лечения больных с операбельными злокачественными опухолями.

Анализ результатов хирургического лечения рака показывает, что его неудачи часто обусловлены развитием рецидивов и метастазов в первые 3 года после операции. В основе их возникновения лежат биологические закономерности развития самой опухоли и особенности выполнения операции: нерадикальное удаление первичного очага из-за инфильтрации злокачественными клетками пограничных тканей, диссеминация их по операционной ране, кровеносным и лимфатическим сосудам (рис. 9.11).

Рис. 9.11. Механизмы интраоперационной диссеминации опухолевых клеток [Киселева Е.С. и соавт., 1996].

Последнее подтверждается выявлением у 26-43% больных в операционной ране раковых клеток и их комплексов и значительным увеличением их количества в пробах крови, оттекающей из зоны опухоли во время операции.

В связи с этим, наряду с повышением абластичности оперирования, решается проблема изменения биологии злокачественной опухоли до операции путем разрушения ее радиочувствительных клеточных популяций и нарушения способности к репродукции и имплантации, хотя бы и временной, у радиорезистентных клеток.

Летальные и сублетальные повреждения раковых клеток ведут к снижению их способности к приживлению в случае попадания в рану, кровеносные и лимфатические сосуды (рис. 9.12).

Рис. 9.12. Механизм предупреждения образования метастазов и рецидивов методами ионизирующих излучений [Киселева Е.С. и соавт., 1996].

Вследствие гибели более радиочувствительных анаплазироеанных клеток повышается степень дифференцировки остальных на фоне усиления дистрофических и некробиотических процессов. Все это способствует повышению резектабельности опухоли и абластичности оперативных вмешательств и уменьшению вероятности развития рецидивов и метастазов.

Как показывает клинический опыт, проведение предоперационной лучевой терапии нецелесообразно у ослабленных больных, при наличии у них выраженной анемии, интоксикации, при распаде опухоли с угрозой кровотечения, диабете и других общих противопоказаниях к лучевому лечению.

В таких случаях радиочувствительность опухоли снижена, предоперационное облучение может привести к ухудшению состояния больного, усилению распада опухоли, возникновению кровотечения и замедлению заживления ран после операции.

Послеоперационная лучевая терапия направлена на снижение биологической потенции опухолевых клеток и их комплексов, рассеянных в зоне операционного поля, наличия гистологически доказанных метастазов и/или эрадикацию оставшихся злокачественных тканей после нерадикальных операций.

С учетом механизмов действия ионизирующего излучения на нормальные и опухолевые ткани проведение послеоперационного облучения представляется менее целесообразным, чем предоперационного. Это связано с тем, что наличие послеоперационных. Рубцовых и воспалительных изменений, нарушение крово- и лимфообращения в зоне операции приводят к задержке поступления кислорода и появлению плохооксигенированных опухолевых клеток.

Последние становятся более радиорезистентными, в то время как радиочувствительность нормальных тканей в состоянии регенерации повышается, что приводит к заметному уменьшению радиотерапевтического интервала. Это, однако, не исключает возможности распространения жизнеспособных клеток за пределы опухолевого очага уже во время операции.

К тому же существует потенциальная опасность активного роста опухолевых клеток в случае отсрочки начала облучения из-за нарушения заживления послеоперационной раны.

Однако, несмотря на изложенное выше, можно отметить и определенные достоинства послеоперационной лучевой терапии: выбор объема и методики облучения проводится на основе полученных во время операции данных и после морфологического изучения удаленных тканей; отсутствуют индуцированные предоперационным облучением факторы, оказывающие отрицательное влияние на заживление послеоперационных ран; оперативное вмешательство может выполняться максимально быстро после установления злокачественного характера заболевания.

В некоторых клинических ситуациях возможно использование ионизирующих излучений и в до- и в послеоперационном периодах. Показанием к назначению такого лечения служит выявление после операции таких неблагоприятных прогностических факторов, как нерадикальное удаление опухоли и ее метастазов, наличие опухолевой инвазии кровеносных сосудов, низкая степень дифференцировки опухоли и т.д.

В этом случае СОД складывается из дозы, подведенной до операции (первый курс), и дозы, примененной после нее (второй курс), и обычно достигает 60-70 Гр.

Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение во время лапаротомии операционного поля для снижения частоты местных рецидивов и метастазов или неоперабельных опухолей с паллиативной целью.

Для облучения строго заданной зоны используются высокоэнергетические электроны, генерируемые линейными или циклическими ускорителями, или внутритканевое облучение с использованием радиоактивных источников 60Со, 252Сf, 192lr, 125I. Во время операции проводят визуальное распределение проводников, в которые затем вводят радиоактивные препараты.

Однократная доза излучения на область ложа опухоли или операционной раны, которая не вызывает осложнений и ведет к гибели большинства опухолевых клеток, находится в пределах 15-20 Гр, эквивалентной дозе 40 Гр при стандартном облучении.

Широкому внедрению интраоперационного электронного облучения препятствуют удаленность операционных от каньонов ускорителей, в связи с чем больного приходится транспортировать и облучать под наркозом, а также трудности, возникающие при подведении дозы излучения к некоторым зонам (дистальные отделы малого таза, ложе пищевода и др.).

Данные об эффективности такого комбинированного лечения немногочисленны, так как опытом его применения располагают пока лишь отдельные медицинские учреждения. Положительно оцениваются предварительные результаты интраоперационного электронного облучения больных раком желчного и мочевого пузыря, предстательной и поджелудочной железы.

Послеоперационная лучевая терапия при раке

Назначают ее в следующих целях:

  • «стерилизация» операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства злокачественных клеток и их комплексов;
  • полное удаление оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли и метастазов.

Послеоперационная лучевая терапия при раке обычно делается при раке молочной железы, пищевода, щитовидной железы, матки, фаллопиевых труб, вульвы, яичников, почки, мочевого пузыря, кожи и губы, при более распространенных формах рака органов головы и шеи, новообразованиях слюнных желез, раке прямой и толстой кишки, опухолях эндокринных органов.

Хотя многие из перечисленных опухолей не являются радиочувствительными, этот вид лечения может уничтожить остатки опухоли после операции. В настоящее время расширяется применение органосохраняющих операций, особенно при раке молочной железы, слюнных желез и прямой кишки, при этом требуется радикальная послеоперационная ионизирующее лечение.

Лечение целесообразно начинать не ранее чем спустя 2 — 3 недели после оперативного вмешательства, т.е. после заживления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях.

Для достижения лечебного эффекта необходимо подведение высоких доз — не менее 50 — 60 Гр, а очаговую дозу на область неудаленной опухоли или метастазов целесообразно увеличивать до 65 — 70 Гр.

В послеоперационном периоде необходимо облучать зоны регионарного метастазирования опухоли, в которых не производили оперативное вмешательство (например, надключичные и парастернальные лимфатические узлы при раке молочной железы, подвздошные и парааортальные узлы при раке матки, парааортальные узлы при семиноме яичка).

Дозы излучения могут быть в пределах 45 — 50 Гр. Для сохранения нормальных тканей облучение после операции нужно проводить с использованием метода классического фракционирования дозы — 2 Гр в сутки или средними фракциями (3,0 — 3,5 Гр) с добавлением суточной дозы на 2 — 3 фракции с интервалом между ними 4 — 5 часа.

Интраоперационная лучевая терапия при раке

В последние годы вновь повысился интерес к использованию дистанционного мегавольтного и внутритканевого облучения опухоли или ее ложа. Преимущества этого варианта облучения заключаются в возможности визуализации опухоли и поля облучения, удаления из зоны облучения нормальных тканей и реализации особенностей физического распределения быстрых электронов в тканях.

Эта лучевая терапия при раке применяется в следующих целях:

  • облучение опухоли перед ее удалением;
  • облучение ложа опухоли после радикальной операции или облучения остаточной ткани опухоли после нерадикальной операции;
  • облучение нерезектабельной опухоли.

Однократная доза излучения на область ложа опухоли или операционной раны составляет 15 — 20 Гр (доза 13 1 Гр эквивалентна дозе 40 Гр, подведенной в режиме 5 раз в неделю по 2 Гр), которая не влияет на течение послеоперационного периода и вызывает гибель большинства субклинических метастазов и радиочувствительных клеток опухоли, которые могут диссеминировать во время операции.

При радикальном лечении основная задача заключается в полном уничтожении опухоли и излечении заболевания. Радикальная лучевая терапия при раке состоит в лечебном ионизирующем воздействии на зону клинического распространения опухоли и профилактическом облучении зон возможного субклинического поражения. Лучевая терапия при раке, проводимая преимущественно с радикальной целью, применяется в следующих случаях:

  • рак молочной железы;
  • рак полости рта и губы, глотки, гортани;
  • рак женских половых органов;
  • рак кожи;
  • лимфомы;
  • первичные опухоли мозга;
  • рак предстательной железы;
  • нерезектабельные саркомы.

Полное удаление опухоли чаще всего возможно на ранних стадиях заболевания, при небольших размерах опухоли с высокой радиочувствительностью, без метастазов или с единичными метастазами в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

Паллиативная лучевая терапия при раке используется для максимального снижения биологической активности, торможения роста, уменьшения размеров опухоли.

Лучевая терапия при раке, проводимая преимущественно с паллиативной целью, применяется в следующих случаях:

  • метастазы в кости и головной мозг;
  • хроническое кровотечение;
  • рак пищевода;
  • рак легкого;
  • для снижения повышенного внутричерепного давления.

При этом уменьшаются тяжелые клинические симптомы.

  1. Боль (боли в костях при метастазах рака молочной железы, бронхов или предстательной железы хорошо поддаются коротким курсам).
  2. Обструкция (при стенозе пищевода, ателектазе легкого или сдавлении верхней полой вены, при раке легкого, сдавлении мочеточника при раке шейки матки или мочевого пузыря паллиативная лучевая терапия часто дает положительный эффект).
  3. Кровотечение (вызывает большую тревогу и обычно наблюдается при распространенном раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, глотки, бронхов и полости рта).
  4. Изъязвление (лучевая терапия может уменьшить изъязвление на грудной стенке при раке молочной железы, на промежности при раке прямой кишки, устранить неприятный запах и таким образом улучшить качество жизни).
  5. Патологический перелом (облучение больших очагов в опорных костях как метастатической природы, так и первичных при саркоме Юинга и миеломе может предупредить перелом; при наличии перелома лечению должна предшествовать фиксация пораженной кости).
  6. Облегчение неврологических нарушений (метастазы рака молочной железы в ретробульбарную клетчатку или сетчатку регрессируют под влиянием этого вида лечения, которая обычно также сохраняет зрение).
  7. Облегчение системных симптомов (миастения, обусловленная опухолью вилочковой железы, хорошо реагирует на облучение железы).

Когда лучевая терапия при раке противопоказана?

Лучевая терапия при раке не проводится при тяжелом общем состоянии больного, анемии (гемоглобин ниже 40%), лейкопении (менее 3- 109/л), тромбоцитопении (менее 109/л), кахексии, интеркуррентных заболеваниях, сопровождающихся лихорадочным состоянием. Противопоказана лучевая терапия при раке при активном туберкулезе легких, остром инфаркте миокарда, острой и хронической печеночной и почечной недостаточности, беременности, выраженных реакциях.

Лучевая терапия при раке может сопровождаться возникновением как вынужденных, неизбежных или допустимых, так и недопустимых неожиданных изменений здоровых органов и тканей. В основе этих изменений лежит повреждение клеток, органов, тканей и систем организма, степень которого в основном зависит от величины дозы.

Повреждения по тяжести течения и времени их купирования подразделяют на реакции и осложнения.

Реакции — изменения, возникающие в органах и тканях в конце курса, проходящие самостоятельно или под влиянием соответствующего лечения. Они могут быть местными и общими.

Осложнения — стойкие, трудно ликвидируемые или остающиеся постоянно нарушения, обусловленные некрозом тканей и замещением их соединительной тканью, самостоятельно не проходят, требуют длительного лечения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия