Лучевая терапия при глиоме

Статистика

В России ежегодно регистрируют более 10000 новых случаев глиом и показатель этот постоянно растет. Как ни странно, одна из причин роста –  это активная диспансеризация, которая увеличивает частоту выявления новообразований, правда на более ранних стадиях чем это было раньше. Обычно глиома обнаруживается у пациентов в возрасте от 30 до 60 лет, женщины болеют чаще в 1.3 раза.

Прогноз, как правило, неблагоприятный: как ни печально, но за последние 30 лет продолжительность жизни пациентов с этим диагнозом увеличилось всего лишь на несколько месяцев.

Что представляет собой глиома головного мозга?

Глиома — это опухоль головного мозга, состоящая из незрелых глиальных клеток. Нейроглия — это особый вид ткани, осуществляющий вспомогательную роль в передаче нейронами нервных импульсов, осуществляющая защитную и опорную функции. Нейроглия представлена особыми клетками — астроцитами, олигодендроцитами и эпендимоцитами, которые в головном мозге заполняют промежутки между нервными клетками и кровеносными сосудами. Глиальная ткань занимает около 10% объема головного мозга, причем с возрастом отмечается увеличение ее объема и уменьшение количества нейронов.

В случаях неконтролируемого роста клеток глии образуются опухоли — глиомы головного мозга, которые, в зависимости от первичного субстрата клеток, подразделяются на:

  • Астроцитомы — до 80% по частоте случаев;
  • Олигодендроглиомы — 8-10%;
  • Эпендимомы — 5-8%.

Встречаются также смешанные опухоли, состоящие из нескольких видов глиальных клеток.

Для всех видов глиом характерен инфильтративный рост, когда невозможно определить границу между опухолевой и здоровой тканью. В большинстве случаев глиомы — это диффузные опухоли головного мозга, не прорастающие в мозговые оболочки и кости черепа.

Классификация

Классическое стадирование по TNM к глиомам не применяется: как правило, очаг не выходит за пределы черепа. Поэтому эти новообразования подразделяют, ориентируясь на другие признаки.

  • астроцитарные опухоли;
  • олигодендроглиальные;
  • олигоастроцитарные;
  • эпендимарные;
  • новообразования хориоидного сплетения;
  • другие нейроэпителиальные опухоли;
  • нейрональные и смешанные нейронально-глиальные;
  • опухоли шишковидной железы;
  • эмбриональные.

Это сокращенная классификация – в редакции ВОЗ, изложенная в клинических рекомендациях, выделяется более 4 десятков гистологических вариантов новообразований из нейроэпителиальной ткани. Чаще всего глиома головного мозга развивается из особых звездчатых клеток глии – астроцитов (астроцитарные опухоли).

По локализации

Исходя из расположения новообразования.

  • в полушариях (70% случаев);
  • желудочки мозга (7%);
  • в подкорковых ганглиях (6%);
  • ствол мозга (место локализации жизненно важных центров, таких как дыхательный) – 6%;
  • в районе мозолистого тела – образования, соединяющего полушария между собой (5%);
  • мозжечок – (4,5%);
  • зрительные нервы и хиазма (участок перекреста зрительных нервов) – 1,5%.
  • Grade 1: клетки глиомы высокодифференцированы, не склонны к инфильтративному росту (проникновению в окружающие ткани с их разрушением), ядра сохраняют нормальный вид, клетки делятся медленно.
  • Grade 2: новообразование растет продолжительно, но склонно к инфильтрации в окружающие ткани и рецидивам.
  • Grade 3: низкая степень дифференцировки клеток, делятся активно, ядра сильно отличаются от нормы (ядерная атипия). Новообразование быстро растет, инфильтрирует окружающие ткани.
  • Grade 4: клетки недифференцированы, стремительно делятся, выраженная атипия ядер. Опухоль быстро растет, в ней появляются новообразованные сосуды, необходимые для питания, участки некроза, вызванные недостаточным кровоснабжением, кисты.

Лучевая терапия при глиоме

Поскольку все эти изменения можно увидеть только в микропрепарате, степень злокачественности определяется исключительно по результатам гистологического обследования.

Применительно к глиомам, низкая степень не означает хорошего прогноза, так как эти новообразования склонны к постепенной трансформации в более агрессивные формы. Впрочем, большинство глиом высокозлокачественны с самого начала (G3 и G4). Для них характерен так называемый инвазивный рост, при котором нет четкой границы между опухолью и неизмененной мозговой тканью, даже на удалении от первичного узла можно обнаружить инфильтраты из клеток новообразования.

Вокруг и внутри глиомы часто начинается неоангиогенез – построение новых сосудов, которые опухоль создает для собственного кровоснабжения. Такая перестройка не только провоцирует метастазирование с током крови, но и увеличивает риски для пациента из-за повышенной вероятности кровоизлияний из вновь образованных сосудов.

Узловой тип роста, когда новообразование отделено от окружающих тканей более-менее четкими границами, встречается куда реже.

Глиомы разделяют на 4 степени злокачественности, в соответствии с классификацией ВОЗ:

  • 1 степень — медленно растущая, доброкачественная глиома;
  • 2 степень — «пограничная» — при медленном росте имеется только один признак злокачественности — атипия клеток;
  • 3 степень — быстрый пролиферативный рост и два из трех признаков злокачественности: ядерная атипия, микропролиферация эндотелия или фигуры митозов;
  • 4 степень — мультиформная глиобластома, отличается очень быстрым ростом и наличием областей некроза.

По месту расположения глиомы бывают:

  • Супратенториальные — локализуются выше намета мозжечка, в больших полушариях головного мозга;
  • Субтенториальные — расположены в задней черепной ямке, в полушариях мозжечка и стволе головного мозга.

При локализации глиом в стволовых структурах происходит сдавление ликворопроводящих путей, нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости, приводящее к увеличению внутричерепного давления и гидроцефалии. Диффузная опухоль ствола головного мозга проявляется на ранних стадиях из-за вовлечения в процесс ядер черепно-мозговых нервов и нарушений ликвородинамики.

Предрасполагающие факторы

Возникновение злокачественной опухоли –  это всегда результат мутации клеток, которые приобретает способность к неконтролируемому росту, разрушению соседних тканей. 5 – 10% таких нарушений наследуются, чаще всего в совокупности с другими  изменениями. Это так называемые патологические опухолевые синдромы.

Например, при болезни Ли–Фраумеля наследуется сочетание астроцитомы с раком груди, саркомами костей и мягких тканей, лейкозами. При нейрофироматозе 1 типа глиомы зрительного нерва сочетаются с феохромоцитомой (новообразованием надпочечников), нейрофибромами (доброкачественными опуохлями из оболочек нервных волокон) и гамартромой (тканевой аномалией развития) сетчатки.

При ненаследственных (спорадических) глиомах мутации накапливаются под влиянием внешних факторов:

  • химических соединений (ртуть, резина, пластик, свинец, нефтепродукты и другие);
  • физических воздействий: рентгеновского излучения, проникающей радиации, лучевой терапии (особенно при лечении нейролейкозов);

Кроме того, имеет значение медицинская история – риски выше у людей, страдающих хроническими болезнями аллергического происхождения – и особенности диеты (пристрастие к копченостям во время беременности повышает вероятность злокачественного новообразования мозга у ребёнка).

Опухоль высокой степени злокачественности может как сформироваться изначально, так и трансформироваться из глиомы с низким уровнем злокачественности (например, по схеме: диффузная астроцитома – анапластическая форма– глиобластома).

Симптомы глиомы головного мозга

Клинические проявления глиом зависят от места расположения опухоли и делятся на общемозговые и очаговые симптомы.

К общим симптомам относятся:

  • распирающая головная боль выраженной интенсивности, не купирующаяся медикаментами;
  • тошнота и рвота на пике головной боли;
  • головокружение несистемного характера.

Очаговая неврологическая симптоматика зависит от зоны поражения головного мозга и может проявляться в виде:

  • парезов и параличей конечностей, чувствительных нарушений;
  • расстройств речи, зрения, слуха, координации;
  • поведенческих, психоэмоциональных и когнитивных нарушений;
  • малых и больших судорожных приступов.

Глиальные новообразования чаще бывают одиночными, имеют вид узла с нечеткими границами, размерами от нескольких миллиметров до 5 и более сантиметров в диаметре. Форма узлов может быть округлой или веретенообразной. Метастазирование глиом обычно не происходит и наблюдается лишь в исключительных случаях.

Диффузная опухоль ствола головного мозга является самой опасной локализацией глиомы, приводящей к грозным последствиям из-за сдавления жизненно важных структур.

Клиническая картина

Выделяют общемозговые и очаговые проявления.

Эпилептические припадки. Могут быть генерализованными, описанными в классической литературе, приступами с падением, судорогами всего тела – и парциальными, когда человек «отключается», переставая воспринимать действительность. В это время больной может видеть сон, или испытывать галлюцинации, или оставаться дезориентированным в пространстве и времени.

Лучевая терапия при глиоме

Признаки внутричерепной гипертензии (гидроцефалии). Вызваны как ростом объемного образования в замкнутой полости черепа, так и повышенной проницаемостью сосудов и отеком тканей мозга под действием веществ, вырабатываемых клетками глиомы:

  • головная боль – распирающая, упорная, не проходящая после анальгетиков;
  • тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Возникают внезапно, на фоне головной боли;
  • сонливость, заторможенность вплоть до потери сознания;
  • отек зрительных нервов (выявляется на консультации офтальмолога.

Общемозговые симптомы не дают возможности установить конкретное местоположение глиомы. Об этом судят по очаговым признакам, специфичным для поражения определенных зон мозга. Например, наличие патологии в лобных долях провоцируют изменения характера. При вовлечении в опухолевый процесс участка перекрестка зрительных нервов –  выпадение полей зрения;

Диагностика глиомы головного мозга

Как правило, на основе жалоб можно лишь заподозрить какой-то объемный процесс в головном мозге. Некоторые представления о расположении глиомы могут дать результаты неврологического обследования.

Но основные методы диагностики опухолей головного мозга – это компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Она позволяет точно определить размеры, положение глиомы, выраженность ее границ, вовлечение тех или иных структур мозга.

Окончательный диагноз формируется после получения результатов гистологического исследования. Для более точного выбора метода лечения и определения прогноза могут использоваться иммуногистохимическая диагностика, выявляющая генетические особенности опухоли.

Выявление глиом головного мозга на ранних стадиях имеет большое значение в плане благоприятного прогноза для жизни пациента. Помимо неврологического осмотра, оценки мнестической и психической сфер, применяется ряд инструментальных методов исследования:

  • Электронейрография и электромиография позволяют оценить состояние нервно-мышечного аппарата.
  • Эхоэнцефалография — для выявления гидроцефалии и смещения срединных структур головного мозга.
  • Электроэнцефалография — проводится при наличии судорожного синдрома.
  • Люмбальная пункция — для выявления в цереброспинальной жидкости опухолевых клеток.
  • КТ, МРТ головного мозга — наиболее приемлемые и информативные методы исследования, позволяющие определить расположение и размеры опухоли, а также степень ее прорастания в здоровые ткани.
  • ПЭТ — позволяет оценить агрессивность и скорость роста глиомы.

Комплексное исследование позволяет выявить опухоль и определиться с тактикой и выбором методов лечения.

Диагностика глиомы головного мозга, как и практически любых других объемных образований головного мозга, включает в себя как тщательное неврологическое обследование, так и применение специальных методов исследования. Для начала врач оценивает состояние рефлексов и кожную чувствительность, движения в руках и ногах, то есть проводит неврологическое обследование. Если пациент жалуется на нарушения зрения, требуется консультация офтальмолога.

Нейрохирурги

Для оценки состояния нервно-мышечной системы применяются инструментальные методы исследования — электромиография и электронейрография. Кроме того, используется анализ цереброспинальной жидкости на наличие атипичных клеток, которую получают путем люмбальной пункции. Люмбальная пункция также применяется для проведения некоторых рентгенологических методов диагностики опухолей мозга — пневмомиелографии и вентрикулографии.

Ключевая роль в диагностике глиом мозга, как и других опухолей, принадлежит современным методам визуализации. К ним относятся компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Данные методы диагностики дают врачу послойное изображение тканей мозга. При этом, в КТ используется рентгеновское излучение, в то время как в МРТ — мощное электромагнитное поле (поэтому этот метод у некоторых пациентов противопоказан).

В целом же это довольно безопасные и очень информативные методы, которые позволяют определить локализацию, размеры, форму, структуру опухоли. Из других методов диагностики можно упомянуть УЗИ мозга (М-эхо), которое, правда не позволяет оценить саму опухоль, но может помочь определить смещение срединных структур мозга.

а. Рентгенографическими
признаками опухолей спинного
мозга и позвоночника служат эрозии
дужек позвонков и расширения межпозвоночных
отверстий (например, при шванномах) или
деструкции позвонков (например, при
метастазах или лимфомах).

б. МРТс
использованием поверхностных катушек
и контрастирования — наиболее
информативный неинвазивный метод
исследования спинного мозга, эпидурального
пространства и окружающих спинной мозг
структур.

в. Миелографияс использованием водорастворимого
контраста и в сочетании с КТ с высоким
разрешением также позволяет подробно
обследовать спинной мозг, определить
локализацию опухоли и уточнить, является
ли она интрамедуллярной,
экстрамедуллярно-интрадуральной или
экстрадуральной. Сразу после миелографии
возможно ухудшение из-за дополнительного
сдавления спинного мозга. С появлением
МРТ миелография стала применяться
редко.

Б. Первичные опухоли
спинного мозга во всех возрастах
встречаются реже, чем головного, составляя
10% всех первичных опухолей ЦНС. Они
обычно непосредственно не приводят к
смерти, однако вызывают тяжелую
инвалидизацию. Ранняя диагностика и
лечение могут существенно влиять на
прогноз. Относительная распространенность
различных гистологических вариантов
первичных опухолей спинного мозга иная,
чем головного (см.табл. 11.4).

Лечение глиом

Лучевая терапия при глиоме

Начинается чаще всего с оперативных методов. Только хирургическое вмешательство позволяет либо удалить новообразование полностью, либо уменьшить его размер и, в любом случае, получить материал для гистологического исследования. Во время вмешательства стараются сохранить функционально активные зоны мозга, чтобы по-максимуму обеспечить качество жизни пациента.

Радикальное удаление глиомы удается редко из-за инфильтративного роста опухоли. Но даже уменьшение объема новообразования продлевает жизнь пациентам, позволяя устранить внутричерепную гипертензию, нормализовать отток ликвора, ослабить сдавление растущей глиомой важных структур мозга.

Современные методики предполагают предварительное картирование головного мозга пациента. То есть перед операцией проводится функциональная магнитно-резонансная томография позволяющая определить моторные, речевые и другие важные зоны у конкретного пациента. Во время хирургического вмешательства врач может видеть положение  инструмента относительно как самой опухоли, так и окружающих мозговых структур.

Во время операции могут использоваться дополнительные способы воздействия: интраоперационная лучевая терапия, криодеструкция опухоли. Последний метод имеет как сторонников, так и противников.

При криодеструкции минимален риск развития осложнений, можно с большой вероятностью уничтожить все клетки глиомы, не создается препятствий к дальнейшему использованию лучевой и химиотерапии. С другой стороны, глубину криодеструкции трудно регулировать; при том что функции замороженных тканей необратимо нарушаются, возможно поражение важных участков мозга. К тому же, опухолевые клетки могут быть более устойчивы к замораживанию, чем дифференцированные.

При выявлении небольших глиом, расположенных в глубине мозговой, ткани (что случается всё чаще из-за улучшения диагностики), прежде всего выполняют стереотаксическую биопсию опухоли. То есть компьютер рассчитывает координаты глиомы относительно конкретного черепа, далее под контролем программы специальный зонд вводится на заданную глубину в нужный район. Если традиционная операция невозможна, после получения материала для биоптата могут быть сделаны:

  • стереотаксическая криодеструкция – вводится криозонд и опухоль замораживается;
  • стереотаксическая лучевая терапия, она же – стереотаксическая радиохирургия: облучение направляется узким пучком на локальный участок мозга, пораженный новообразованием;
  • стереотаксическая имплантация радиоактивных источников – область опухоли вводится источник радиоактивного излучения; пока этот метод считается экспериментальным из-за высокой частоты осложнений.

Чаще всего после операции планируется стандартная лучевая терапия. Она проводится через 2 – 4 недели от хирургического вмешательства. Облучается участок удаленной опухоли и 2 см ткани мозга вокруг него, курс лечения длится 5 – 6 недель.

Лучевая терапия при глиоме

Стереотаксическая радиохирургия проводится одномоментно, но показана только если опухоль менее 3 см в диаметре.

Химиотерапия используется при лечении глиом высокой степени злокачественности в сочетании с лучевой терапией. Препараты и схемы зависят от химиочувствительности опухоли.

Операция не выполняется при диффузном глиоматозе, в том числе, если выявлена диффузная глиома ствола головного мозга. В этом случае проводится химиолучевое лечение.

В качестве дополнительной терапии используют глюкокортикоиды для снятия отека головного мозга, противоэпилептические препараты для устранения судорог и так далее.

При рецидивах опухоли подход зависит от ее характеристик. Могут применяться:

  • повторная операция;
  • повторное облучение;
  • химиотерапия;
  • паллиативная терапия.

Прогноз чаще всего неблагоприятен, так как глиома довольно быстро трансформируется в глиобластому, медиана выживаемости при которой даже на современном этапе не более 12 месяцев.

В лечении глиом применяется комплекс мероприятий, включающих оперативное вмешательство, химиотерапию и облучение. Из-за инфильтративного роста опухоли и прорастания в окружающие ткани, усилия нейрохирургов сводятся лишь к резекции опухоли, а полное ее удаление является невыполнимой задачей. Чувствительность глиом к химиопрепаратам и лучевой терапии дает возможность разрушить оставшиеся клетки опухоли, однако вероятность рецидива глиомы остается очень высокой.

Стереотаксическая роботизированная система «КиберНож» является безболезненной и бескровной методикой терапии мозговых новообразований. Преимущество данного вида лечения глиом заключается в отсутствии вредного воздействия на окружающие здоровые ткани и возможность уничтожения опухолевых клеток в местах, недоступных для скальпеля нейрохирурга.

Более детальную информацию о лечении глиомы головного мозга с помощью системы «КиберНож» можно получить у специалистов центра «ОнкоСтоп» по телефонам 7 (495) 215-00-49, 8 (800) 5-000-983.

Лечение глиом головного мозга, как злокачественных опухолей, включает в себя все три метода, которые сегодня применяются в онкологии — оперативное лечение, лучевую терапию, в т.ч. радиохирургию, и химиотерапию. Стандартом лечения глиом является оперативное вмешательство, в случае, когда опухоль операбельная, то есть, ее локализация позволяет удалить ее без значимого вреда другим отделам мозга.

кроме операции применяется облучение радиацией, как до операции, так и после, а в некоторых случаях, при неоперабельности, например, при труднодоступном расположении глиомы лучевая терапия применяется как отдельный метод. Однако, в настоящее время традиционная лучевая терапия уступила место стереотаксической лучевой терапии — радиохирургии. Химиотерапия также имеет определенную роль в лечении глиом мозга, так как это злокачественная опухоль.

Хирургическое вмешательство при злокачественных глиомах является стандартом лечения. При этом проводится открытая операция- трепанация черепа, при которой проводится вскрытие черепной коробки. Целью операции является удаление максимального объема опухоли, не затрагивая здоровых тканей мозга, чтоб не вызвать неврологических нарушений. При определенной локализации эффект хирургического лечения глиом составляет 97%.

Операция не может дать стопроцентного излечения, так как всегда есть риск того, в головном мозге остались опухолевые клетки, но хирургическое удаление позволяет устранить сдавление окружающих тканей мозга и ликвидировать саму симптоматику глиомы, а также восстановить циркуляцию ликвора при внутричерепной гипертензии. Следует отметить, что внутренняя часть глиомы может быть резистентной к облучению радиацией и воздействию химиопрепаратов.

Лучевая терапия при глиомах головного мозга может применяться как до операции, так и после. Сочетанное применение лучевой терапии преследует цель как уменьшить размеры опухоли перед иссечением операции, так и уничтожить возможно оставшиеся опухолевые клетки после операции. Кроме того, когда опухоль локализуется в труднодоступном месте, в случае, когда удаление невозможно, лучевая терапия применяется отдельно. Конечно, она не может полностью уничтожить опухоль, но она способна остановить ее рост.

В настоящее время в арсенале онкологов и нейрохирургов имеется несколько видов традиционной лучевой терапии. При обычной лучевой терапии пучок радиации направляется на область головы, на которую проецируется опухоль. Она проводится в виде курса, состоящего из нескольких сеансов облучения. Существует также лучевая терапия с модулированием, при которой пучок радиации изменяется в зависимости от формы опухоли. Обычно курс лучевой терапии длится несколько недель.

противопоказания для лучевой терапии при глиобластоме головного мозга

К нежелательным эффектами традиционной лучевой терапии относятся утомляемость, тошнота и снижение аппетита, а также риск лучевого дерматита и выпадение волос в месте облучения. Они обычно проявляются через пару недель после курса облучения. Из поздних осложнений облучения радиацией можно отметить нарушение памяти различной степени.

Так как глиома — это злокачественная опухоль мозга, она может давать рецидив, так как оперативное лечение не может гарантировать полное удаление опухоли. Поэтому и применяются дополнительные методы, такие как лучевая терапия и химиотерапия. Чаще обычно рецидив глиомы локализуется на границе здоровой ткани и области, где была удалена глиома.

В этом случае решающую роль может играть метод радиохирургии. К методам радиохирургии относятся гамма-нож, кибер-нож и новалис. Радиохирургия — это инновационная методика лучевой терапии, которая заключается в том, что проводится облучение опухоли пучком радиации каждый раз с разных углов, таким образом, радиация всегда попадает на опухоль, а мягкие ткани получают минимальное облучение.

В ходе сеанса радиохирургии проводится постоянный контроль положения головы пациента и локализация опухоли в пространстве с помощью КТ или МРТ, что позволяет направить пучок радиации строго на опухоль. При этом, пациент может спокойно лежать, слушать музыку или даже общаться по инетркому с друзьями.

Из преимуществ радиохирургии перед другими методами, в частности, операцией, важно отметить ее неинвазивность, то есть, не проводится никаких разрезов, что значительно снижает риска осложнений, которые встречаются при хирургическом лечении глиом или при длительном курсе лучевой терапии. Кроме того, так как радиохирургия — совершенно безболезненный метод, пациенту не требуется анестезия, что также устраняет риск ее осложнений.

Какой-либо подготовки к лечению радиохирургия не требует. Кроме того, после курса лечения радиохиургией не нужен и восстановительный период, а пациент может сразу может вернуться к своей прежней активности. Единственным ограничением к применению радиохирургии является размер опухоли. Стоит отметить, что в отличие от операции, эффект лучевой терапии, как традиционной, так и стереотаксической, возникает не сразу, а наступает постепенно, через несколько недель или месяцев. Главным же достоинством радиохирургии является то, что она может быть значимой альтернативой операции у пациентов с неоперабельными глиомами.

(495) 506-61-01- где лучше оперировать головной мозг

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия
Adblock detector