Лучевая терапия при лечении рака мочевого пузыря

Хирургическое лечение

В большинстве случаев злокачественную опухоль мочевого пузыря удается удалить хирургически. Есть разные виды операций, врач выбирает подходящую, в зависимости от стадии рака.

Иногда можно прибегнуть к трансуретральной резекции опухоли. Во время этого вмешательства не нужно делать разрез. Через мочеиспускательный канал (чаще всего пациент находится под общим наркозом) вводят специальный инструмент — резектоскоп. Он представляет собой петлю, которую накидывают на опухоль и отсекают ее. Для того чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки, прибегают к фульгурации (прижиганию током высокой частоты) или используют лазер.

Трансуретральная резекция при раке мочевого пузыря показана в двух случаях:

  • Для того чтобы удалить поверхностно расположенные опухоли на ранних стадиях.
  • Для того чтобы диагностировать рак, разобраться, насколько глубоко он прорастает в стенку мочевого пузыря.

Если опухоль проросла в мышечный слой стенки органа, но имеет небольшие размеры, можно выполнить резекцию — удалить только часть мочевого пузыря. На оставшуюся часть накладывают швы, и она продолжает выполнять свои функции, но в ней не может поместиться прежний объем мочи, и человеку приходится чаще посещать туалет. У резекции есть один большой недостаток: высок риск рецидива.

Большинству больных приходится выполнять цистэктомию — полностью удалять мочевой пузырь. Вместе с ним удаляют близлежащие лимфоузлы, у мужчин — семенные пузырьки и простату, у женщин — матку с шейкой и придатками, верхнюю часть влагалища. Операцию выполняют разными способами: через разрез, лапароскопически, в некоторых клиниках прибегают к роботизированной хирургии.

После цистэктомии пациент остается без мочевого пузыря. Для того чтобы восстановить отток мочи, прибегают к разным вариантам

реконструктивно-пластических

операций:

  • Врач может удалить часть сигмовидной кишки, сформировать из нее новый мочевой пузырь и соединить его с мочеточниками. Из участка кишки на поверхность кожи выводят отверстие: через него оттекает моча. При этом на коже постоянно придется носить мешочек для сбора мочи и периодически опорожнять его.
  • Более совершенный вариант — когда хирург формирует в кишке специальный клапан. Этот клапан перекрывает отверстие и не дает моче вытекать. Когда пациент хочет помочиться, он вставляет в отверстие катетер, клапан открывается, и моча вытекает по катетеру.
  • Наиболее современная операция — когда хирург подсоединяет к одному концу кишки мочеточники, а к другому — мочеиспускательный канал. У большинства пациентов в течение нескольких месяцев восстанавливается способность к самостоятельным мочеиспусканиям, но зачастую остается недержание мочи по ночам.

Лучевая терапия при лечении рака мочевого пузыря

Иногда запущенный рак, который не может быть удален хирургически, приводит к недержанию мочи или, напротив, создает препятствие для ее оттока. В таких случаях прибегают к паллиативным хирургическим вмешательствам.

Резекция мочевого пузыря

широко применяется при лечении поверхностного РМП, однако в последнее время используется рядом авторов и при инвазивных новообразованиях. Данное оперативное вмешательство, как правило, является первым этапом в диагностике и лечении этого заболевания и носит лечебно-диагностический характер, его основная цель — максимально радикально удалить имеющуюся опухоль и установить стадию заболевания. Анализ достаточного количества гистологического материала, полученного при ТУР, дает возможность определить дальнейшую тактику лечения больного.

Решающими моментами в выборе тактики ведения пациента и прогнозирования дальнейшего развития заболевания являются прежде всего гистологическое заключение о строении опухоли и степени ее дифференцировки (категория G), а также глубина инвазии в стенку МП (категория Т). Однако существует ряд моментов, сдерживающих применение трансуретральная резекция при инвазивном раке. В первую очередь к ним следует отнести невозможность гарантированно удалить всю опухоль.

При инфильтративном росте всегда существует вероятность оставить резидуальную опухолевую ткань в макроскопически неизмененных участках стенки МП. Если применение ТУР при стадии заболевания T2а, т.е. новообразовании, инфильтрирующем внутреннюю половину мышечного слоя, при отрицательной биопсии из ложа опухоли можно считать радикальным, то при распространении заболевания на всю толщу стенки МП (Т2b), а тем более за ее пределы радикальность выполнения данного оперативного вмешательства представляется сомнительной.

Другим отрицательным моментом является то. что при этой операции не удаляются регионарные лимфатические узлы, довольно часто поражаемые метастазами инвазивного РМП (до 10% при стадии Т2, до 37% случаев при стадии Т3). Нередко использование метода ТУР при мышечно-инвазивной опухоли может быть ограничено локализацией в труднодоступных участках мочевого пузыря и размерами образования, степенью инвазии в стенку органа, мультифокальностью и распространенностью онкологического заболевания, а также зависит от наличия сопутствующей CIS.

В настоящий момент не существует однозначного мнения в отношении показаний к трансуретральной резекции при инвазивном раке мочевого пузыря, Некоторые урологи считают ТУР основным методом лечения при стадии заболевания Т2. Другие исследователи считают возможным выполнять ТУР только при высокой и умеренной степенях дифференцировки (Gr G2) в стадии Т2, предполагая необходимость выполнения цистэктомии при низкодифференцированных опухолях и считая, что трансуретральные оперативные вмешательства при стадии Т3 носят лишь паллиативный характер.

Присутствие рака in situ не считается противопоказанием, но подчеркивается необходимость адъювантной БЦЖ-терапии и более тщательного наблюдения. По данным различных авторов в 40% случаев трансуретральной резекции выявляет первоначально заниженную степень инвазии опухоли в стенку МП.

Техника ТУР при мышечно-инвазивном РМП заключается в следующем (рис. 3.58-3.60).

Рис. 3.58. Цистоскопия. Инвазивная опухоль мочевого пузыря (рТ2в)

Рис. 3.59. ТУР-биопсия мышечного слоя (основание опухоли). Удалена опухоль

Рис. 3.60. Окончательный вид после операции. «Прикрытая» перфорация мочевого пузыря

Предварительно эндоскопическими щипцами выполняется биопсия экзофитной части и основания опухоли. После этого первым этапом осуществляется трансуретральная резекция экзофитного компонента опухоли путем горизонтальной или вертикальной резекции, затем выполняется полная резекция видимых участков поражения, включая послойную глубокую биопсию основания опухоли.

Зона резекции слизистой оболочки и подслизистого слоя вокруг новообразования проводится в пределах здоровых тканей не менее 1,0 см от края основания опухоли. Резекция внутреннего и наружного мышечных слоев выполняется вплоть до «прикрытой» перфорации МП.

При ТУР боковых стенок вводятся миорелаксанты короткого действия для предотвращения возможной неконтролируемой перфорации стенки МП в результате синдрома запирательного нерва. В случаях сдавления или прорастания опухолью мочеточникового устья выполняется его резекция с катетеризацией (стентированием) соответствующего мочеточника.

onkurl_3.58.jpg

После резекции осуществляется расширенная вапоризация (260-300 Вт) ложа опухоли и стенки мочевого пузыря на 1,0-3,0 см вокруг и вглубь до «прикрытой» перфорации МП. Электровапоризация при опухолях, локализующихся в области мочеточниковых устьев, выполняется на расстоянии не ближе 0,5 см от устья и проекционного хода интрамурального отдела мочеточника, определяемого интраоперационной катетеризацией, а также при сниженной мощности — до 240-260 Вт.

Во всех случаях экзофитную часть удаленной опухоли и резецированные фрагменты стенки МП маркируют для гистологического исследования раздельно. При множественном росте материал от каждого опухолевого образования подлежит раздельной маркировке. После удаления видимых опухолей обязательно выполняется полифокальная биопсия остальных участков стенки МП для возможной верификации CIS. Операция заканчивается визуальным контролем и дренированием мочевого пузыря катетером Фолея, в ряде случаев с применением ирригационной системы.

В течение нескольких лет ведутся дискуссии о целесообразности применения в качестве лечебно-диагностического метода ранней повторной цистоскопии и ТУР-биопсии, широко известной в зарубежной литературе под названием second look TUR. Ранняя повторная цистоскопия и биопсия являются методом, позволяющим установить истинную стадию заболевания путем повторной трансуретральной резекции МП, таким образом она приобретает особое значение при определении дальнейшей тактики лечения инвазивного РМП.

Хорошо известен тот факт, что переходно-клеточный рак в стадиях T1-T2 со степенью дифференцировки G2 и G3 склонен к прогрессивному течению заболевания. Поэтому многие авторы считают достаточно рискованным удлинять интервал между проведением контрольных цистоскопии у пациентов со степенью дифференцировки G2 и G3, предполагая тем самым выполнение ранней повторной цистоскопии и биопсии.

В одном из последних исследований, проведенном в больнице Memorial Sloan-Kettering, 170 пациентам как с поверхностным, так и с инвазивным РМП после первичного трансуретрального оперативного вмешательства была выполнена ранняя повторная цистоскопия и биопсия. При этом у 114 (76%) больных выявлены резидуальные опухоли.

Лучевая терапия при лечении рака мочевого пузыря

В группе пациентов с поверхностным РМП (Та, Тis, Тx) рецидивы выявлены у 72 (75%) патентов, из которых у 28 (22%) обнаружены инвазивные опухоли. А у больных с первичным мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (стадия Т2) только у 12 (22%) при ранней повторной цистоскопии и биопсии не выявлено рецидивов заболевания.

Основываясь на результатах данного исследования, можно предположить, что трансуретральная резекция, выполненная в качестве монотерапии у пациентов с мышечно-инвазивным РМП, не может быть рассмотрена как стандартный алгоритм лечения этой категории больных. Таким образом, необходим строго дифференцированный подход у больных с мышечно-инвазивным РМП при выборе органосохраняющей оперативной тактики лечения.

Кроме того, возможно применение ТУР МП с паллиативной целью у неоперабельных больных. ТУР может быть выполнена у пациентов со стадией заболевания Т3a, у которых в результате неоадъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии достигнута полная регрессия опухоли, подтвержденная данными повторной цистоскопии и биопсии, а также на основании гистологического исследования.

Резекция МП (в зарубежной литературе часто используется термин «парциальная цистэктомия») в России до сих пор остается наиболее распространенным видом вмешательства при мышечно-инвазивном раке. Одним из главных достоинств резекции мочевого пузыря является возможность точного определения стадии заболевания, основываясь на полном гистологическом исследовании операционного материала с определением степени инвазии опухоли в стенку МП и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Резекции МП нередко технически сложны и сопровождаются послеоперационными осложнениями у значительной части больных, но выбор уролога чаще продиктован несовершенством принятых методов деривации мочи и стремлением обеспечить пациенту приемлемое качество жизни, а не отсутствием желания выполнять радикальную цистэктомию.

В зарубежной практике урологи выполняют так называемую парциальную цистэктомию при инвазивном раке в случае первичного, солитарного поражения и при наличии возможности выполнения резекции стенки МП, отступив на 2 см от края опухоли. При этом необходимо выполнить биопсию из различных участков стенки мочевого пузыря.

Отечественные исследователи также считают, что эта операция может быть произведена при первичном поражении МП; при этом опухоль должна быть одиночной, локализованной на подвижных стенках МП и отстоять от шейки не менее чем на 3 см; размеры опухоли не должны превышать 5-6 см в диаметре; в окружающей макроскопически неизмененной слизистой оболочке и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

Лучевая терапия при лечении рака мочевого пузыря

Следует отметить, что при резекции МП необходимо удаление регионарных лимфатических узлов, так как при инвазивном раке увеличивается риск их поражения. Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов способствует правильному установлению стадии заболевания и решению вопроса о проведении дополнительного лечения после операций.

Только при соблюдении этих условий отдаленные результаты резекции мочевого пузыря не уступают таковым после радикальной цистэктомии. Исследования, основанные на вышеизложенных критериях отбора пациентов для выполнения резекции МП, показывают, что только 6-19% больных в последующем была выполнена радикальная цистэктомия. По данным РОНЦ РАМН, 5-летняя выживаемость больных инвазивным РМП после резекции составила 70,5%.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря

Химиопрепараты при раке мочевого пузыря могут решать разные задачи:

  • Неоадъювантную химиотерапию проводят до хирургического вмешательства. Благодаря препаратам опухоль уменьшается в размерах, и ее становится проще удалить.
  • Адъювантная химиотерапия применяется после операции. Если в организме пациента остались раковые клетки, химиопрепараты их уничтожают, за счет этого снижается риск рецидива.
  • Химиолучевая терапия — когда химиопрепараты назначают «в помощь» лучевой терапии. За счет этого повышается эффективность лечения.
  • Паллиативная химиотерапия — один из основных методов лечения на поздних стадиях, когда опухоль неоперабельна, имеются отдаленные метастазы. Химиопрепараты помогают продлить жизнь пациента и избавить от некоторых симптомов.

Рак мочевого пузыря лечат цисплатином, гемцитабином, винбластином, метотрексатом, доксорубицином, карбоплатином, доцетакселом, паклитакселом. Эти препараты назначают в различных сочетаниях. Если пациент не может переносить два и более препарата

побочных эффектов, назначают один препарат, чаще всего цисплатин или гемцитабин.

Лучевая терапия при лечении рака мочевого пузыря

На ранних стадиях проводят внутрипузырную химиотерапию: химиопрепарат вводят внутрь мочевого пузыря через мочеиспускательный канал.

Лучевая терапия

ЛТ — метод лечения злокачественных новообразований при помощи ионизирующего излучения, в основе которого лежит его повреждающее воздействие на злокачественные клетки, приводящее к их гибели. Лучевая терапия как радикальный метод лечения больных инвазивным РМП вызывает противоречивые суждения среди врачей и исследователей как в России, так и за рубежом. Неоднозначны результаты ЛТ и их интерпретация.

В литературе накопилось достаточно данных о положительных результатах — стойкой ремиссии заболевания и сохранности адекватной функции мочевого пузыря. Существующие мнения разнятся и зависят от наличия соответствующей оперативной или радиологической базы. Так, урологи США и Канады больше предпочитают оперативные пособия при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря.

Многие авторы полагают, что при соответствующих критериях отбора пациентов для ЛТ удается в 60-70% случаев достичь полной регрессии опухоли, сохранить функцию МП и обеспечить высокое качество жизни. При этом результаты лечения коррелируют с дозой облучения: чем выше подведенная доза, тем лучше ожидаемые результаты лечения.

Эффективность ответа на лучевую терапию выше при низкодифференцированных опухолях (G3). Местные рецидивы чаще развиваются у больных с меньшей степенью злокачественности опухоли В различных зарубежных исследованиях приводятся данные о 5-летней выживаемости практически 40% пациентов с инвазивным РМП после ЛТ. При этом уровень рецидивирования составляет 40-50%.

Отдаленные метастазы выявляются всего у 10% пациентов, 5-летняя выживаемость и уровень рецидивирования зависят от стадии заболевания. Так, при стадии Т 5-летняя выживаемость составляет приблизительно 20%, а уровень рецидивирования рака мочевого пузыря варьирует от 50 до 70%. Соответственно, при стадии заболевания Т4 5-летняя выживаемость больных составляет всего 10%.

Большинство авторов предлагают следующие критерии отбора пациентов для применения ЛТ в качестве первичного лечения инвазивного РМП: наличие папиллярной опухоли высокой степени дифференцировки меньше чем 5 см в диаметре. При этом предварительно выполненная ТУР перед началом облучения позволяет улучшить качество лечения.

Тем не менее результаты исследований ряда авторов о применении лучевой терапии в лечении инвазивного РМП остаются неутешительными. Holmang и соавт. сообщают о 74 пациентах с инвазивным раком мочевого пузыря, которым выполнялась ЛТ, В 84% случаев наблюдалось персистирование опухоли, рецидивирование и сморщивание МП.

Из-за осложнений ЛТ, как ранних, так и поздних, умерли 7 (9,5%) больных. Отмечено, что наибольшая смертность была среди пациентов пожилого возраста (70-75 лет), а также при высокой дозе облучения — 65 Гр и выше. Наибольшая выживаемость была в группе больных, которым перед началом лучевой терапии была выполнена ТУР мочевого пузыря.

В своем исследовании Montie приводит данные об улучшении результатов ЛТ на 10-20% при применении радиосенсибилизаторов (cisplatin) у больных с инвазивным РМП. Канадские исследователи сообщают о 104 пациентах, которым удалось вызвать клиническую ремиссию заболевания в 90% случаев путем комбинированного использования лучевой терапии и интраартериального введения цисплатина.

8 литературе, также приводятся данные о комбинированном использовании 1921г и экстракорпоральной ЛТ, что приводит к улучшению результатов лечения пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, но при этом значительно увеличивается токсичность и смертность. Так, Wijnmaalen и соавт. сообщают о 66 больных РМП в стадии Т1 с солитарным поражением и размером опухоли менее 5 см, которым первично была выполнена ТУР с последующим комбинированным назначением ЛТ и 1921г. При данном лечении выживаемость пациентов составила 60%, а безрецидивное течение заболевания наблюдалось более чем у 61% больных.

Основываясь на вышеизложенных данных литературы, лучевая терапия, используемая в качестве монометода у пациентов с инвазивным РМП, не дает результатов выживаемости, сравнимых с эффективностью радикальной цистэктомии.

Лучевая терапия при лечении рака мочевого пузыря

Считается, что ЛТ показана при местно-распространенном раком мочевого пузыря (Т3b, Т4, N ), а также в случаях невозможности выполнения оперативных вмешательств пациентам с выраженными интеркурентными заболеваниями и в пожилом возрасте. В данных случаях лучевая терапия играет паллиативную роль в лечении пациентов с мышечно-инвазивным РМП. Таким образом, этот вид терапии занимает свое место з лечении определенного контингента больных.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

Показания к лучевой терапии при раке мочевого пузыря:

  • Лечение опухоли на ранних стадиях, если пациенту противопоказана операция, либо если во время хирургического вмешательства удален не весь мочевой пузырь.
  • Для борьбы с симптомами, вызванными злокачественной опухолью.

Иммунитет человека умеет уничтожать не только болезнетворные микроорганизмы, проникшие извне, но и собственные клетки, в генах которых возникли «ошибки». Именно

таких «ошибок» нормальная клетка превращается в раковую. Однако, опухолевые клетки умеют «обманывать» иммунитет, и используют для этого сложные молекулярные механизмы.

Так, иммунная система использует некоторые молекулы (они называются контрольными точками), чтобы подавлять собственную активность и не атаковать нормальные ткани организма. На поверхности иммунных клеток находится белок

, который, взаимодействуя с белком

на поверхности других клеток, подавляет иммунную реакцию. Часто белок

находится на поверхности опухолевых клеток. Для того чтобы снять блок с иммунной системы, применяют две группы иммунопрепаратов:

  • Блокаторы PD-1: пембролизумаб (Китруда), ниволумаб (Опдиво).
  • Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенцио), дурвалумаб (Имфинци).

onkurl_3.59.jpg

Все эти препараты вводят внутривенно через каждые 2–3 недели. Обычно их назначают пациентам, у которых опухоль не реагирует на химиотерапию и продолжает прогрессировать.

Спустя несколько недель после трансуретральной резекции могут быть назначены внутрипузырные введения вакцины БЦЖ. Она стимулирует местные иммунные механизмы, которые уничтожают оставшиеся опухолевые клетки. БЦЖ вводят в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал, обычно раз в неделю в течение шести недель.

Каким будет план лечения на разных стадиях рака мочевого пузыря?

Лечебная тактика на разных стадиях выглядит примерно следующим образом:

  • На стадии 0 (когда опухоль находится в верхнем слое слизистой оболочки): трансуретральная резекция с последующим введением в мочевой пузырь вакцины БЦЖ или химиопрепаратов.
  • На стадии I (опухоль в слизистой оболочке, которая не вросла в мышечный слой стенки) лечение начинают с трансуретральной резекции, но ее проводят не для того, чтобы вылечить пациента, а чтобы определить стадию рака. Далее может быть проведена повторная трансуретральная резекция с последующим введением в мочевой пузырь БЦЖ или химиопрепаратов. При больших, множественных и агрессивных опухолях рекомендуется удалить мочевой пузырь. Если операция противопоказана из-за слабого здоровья пациента, назначают лучевую или химиолучевую терапию, но шансы на успешное лечение в таком случае ниже.
  • На стадии II (опухоль проросла в мышечный слой) удаляют мочевой пузырь, до или после операции проводят курс химиотерапии. У немногих пациентов удается удалить только часть мочевого пузыря. Иногда при небольших опухолях проводят трансуретральную резекцию с последующей химиотерапией и лучевой терапией, но это сомнительный подход, не все врачи с ним согласны.
  • На стадии III (опухоль распространяется за пределы мочевого пузыря) выполняют цистэктомию, проводят курс адъювантной или неоадъювантной химиотерапии. Если пациент не может перенести операцию, врач может назначить трансуретральную резекцию, химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию.
  • На стадии IVA (опухоль прорастает в стенку брюшной полости, таза) лечение начинают с курса химиотерапии или химиолучевой терапии. Когда опухоль уменьшается в размерах, может быть проведено хирургическое вмешательство. Если пациент не может перенести химиотерапию, назначают лучевую терапию, иммунопрепараты.
  • На стадии IVB (имеются отдаленные метастазы) лечение начинается с химиотерапии или химиолучевой терапии. Если пациент не может перенести химиотерапию, назначают лучевую терапию, иммунопрепараты. Проводят паллиативные хирургические вмешательства, направленные на восстановление оттока мочи или борьбу с недержанием.

Насколько эффективны современные методы лечения, каков прогноз?

В среднем в течение 5 лет остаются в живых 77% пациентов, в течение 10 лет — 70%, в течение 15 лет — 65%. Пятилетняя выживаемость при раке мочевого пузыря зависит от стадии:

  • Стадия 0 — 98%.
  • Стадия I — 88%.
  • Стадия II — 63%.
  • Стадия III — 46%.
  • Стадия IV — 15%.

В настоящее время проводятся клинические исследования, врачи ищут более эффективные способы борьбы с заболеванием, а значит, есть надежда, что в ближайшем будущем эти показатели улучшатся.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия
Adblock detector