Лучевая терапия в поликлинике

Это та же радиация, что и в Хиросиме?

Лучевая терапия в поликлинике

А. В. Кириллов, врач-радиолог, заведующий дневным стационаром радиологического отделения

— Скажите, доктор, радиация, которой нас облучают это та же самая опасная радиация, которая убила многих в Хиросиме и Чернобыле? Или другое облучение? Полезное?

— Мы с вами сегодня и собрались, чтобы поговорить о лучевой терапии. Потому что, кода говорят  «хирургия» люди более-менее понимают, что это такое. И в случае с химиотерпией какое-то понимание есть. А нас, радиологов, люди обычно боятся, напуганные рассказами о мировых катастрофах. И иногда даже лучевой терапии пытаются избежать. И поэтому хотелось бы начать с простейшего, что же включает наш метод, зачем он нужен и так ли он опасен как кажется на первый взгляд.

Вот, например, часто нас спрашивают, когда узнают, что курс у кого-то пять недель, у кого-то шесть: «Доктор, а почему нельзя за один раз провести?». И тогда мы как раз и вспоминаем про Чернобыль и объясняем, что «за один раз» это как раз и будет катастрофа локального масштаба.

— А красное вино обязательно пить, чтобы вывести радиацию? И пить надо только сухое красное вино?

— Красное вино надо пить только в кино и за игрой в домино. Шучу, шучу. Но я знаю, что много о вине в Интернете пишут. А вообще не надо специально пытаться бороться с радиацией. Еще раз уточню, вы не источники радиации, не надо из себя что-то выводить, ведь в вас ничего и не вводят. Вы копите лишь эффект от нашего лечения. А значит, пить красное вино можно исключительно для удовольствия и когда есть повод. И только для хорошего настроения.

— А может и не нужна всем лучевая терапия?

— Совершенно точно, что порядка 80 -90% онкологических больных в той или иной степени нуждаются в лучевой терапии. И именно поэтому метод наш достаточно распространен.

И первое и единственное, что нужно понять сразу чтобы было легче и вам, и врачам, которые с вами будут заниматься, что лучевая терапия, которая проводится на медицинских установках, не опасна. Она не превращает вас в источник радиации. Она работает с опухолевыми клетками. Главное, что надо уяснить, что и для себя и для окружающих вы абсолютно безопасны в тот период, когда проходите курс.

Лучевая терапия в поликлинике

Без нашего метода не обойтись. И лучевая терапия, хотя и наносит определенный вред организму, но совершенно точно не делает вас изгоями, опасными для общества.

«Сгорела кожа»

— Так ведь становится понятно, что это опасно, даже по тому, как тело реагирует. Ожоги появляются, глотать тяжело, в горле все как будто сожжено, хотя облучают грудную клетку.

— Да, ожогов часто боятся. Ожоги случаются. Есть прогнозируемые осложнения. Есть то, что происходит спонтанно, что мы спрогнозировать не можем. Бывают острые реакции, и бывают отсроченные. Как правило, мы стараемся проговорить все эти моменты.

Почему ожоги именно на коже? Потому что кожа это первое, что сталкивается с ионизирующим излучением,  это первый барьер, который первым и страдает. Возникает реакция, но не больше, чем реакция, возникающая и при солнечных ожогах. А значит, и бороться с ней возможно.

Есть неприятные моменты и со стороны желудочно-кишечного тракта в виде изменений стула. Бывают и болевые ощущения.

Наш метод (дистанционная лучевая терапия на линейном ускорителе электронов) основан на том, что мы действуем на быстро делящиеся клетки.  А в организме человека быстроделящиеся клетки они, как правило, находятся либо в эпителии, либо это опухолевые клетки. И тут мы снова вспоминаем, что именно поэтому при лечении в том числе страдает кожа, ведь это эпителий, страдает слизистая, это тоже эпителий. И возникают те неприятные ситуации, которые сопровождают наше лечение.

Но все это достаточно индивидуально, и вы должны понимать, что не бывает стандартного подхода именно к осложнениям. У Иванова, Сидорова и Петрова будет все по-другому, чем у вас.

Лучевая терапия в поликлинике

А есть пациенты, у которых вообще не возникает никаких реакций. Не надо себя заранее программировать на худшее.

— А у меня, доктор, реально сгорела кожа. Вы делали мне двадцать пять сеансов, а уже сеансов через семнадцать кожа была как кипятком ошпаренная. Это единичный случай? А мне кажется, что это у большинства. И что нам делать?

— Особенности кожи индивидуальны. Чаще всего страдают голубоглазые блондины. Но есть исключения. И мы возвращаемся к словам, что у каждого из вас все будет по-разному. Если есть кожный дискомфорт во время лучевой терапии, необходимо в первую очередь поставить в известность своего лечащего врача, и врач назначит лечение. Самолечением заниматься не нужно.

Существуют мази, кремы, пены. Но не во все временные промежутки их можно использовать. И как правило мы используем нежирные кремы. Потому что жирная пленка искажает ход луча и соответственно появляется дополнительное электронное облучение от этой пленки и ожог лишь усугубляется. То есть жирными кремами можно себе навредить, если самому себе назначать кремы которые «кому-то когда-то помогали».

— На следующий день после облучения я сморкаюсь, и у меня из носа кровь идет.

— Это вполне естественно. Это то, о чем мы говорили. В вашей ситуации облучается кожа и под ней слизистая носового хода, которая представляет собой молодые быстроделящиеся клетки, они тоже страдают. Поэтому сосуды там лопаются. Как правило, по прошествии двух-трех недель эти негативные реакции уходят, и вы об этом навсегда забудете. Это естественное осложнение, такие осложнения мы ожидаем.

Лучевая терапия в поликлинике

— Моя родственница лечится у себя в маленьком городке, у них один врач на отделение и ему некогда отвечать на вопросы. Скажите все-таки чем мазаться-то? Ну хотя бы самое безопасное средство для кожи?

— Снимает кожные реакции, как правило, пена «Пантенол». Пена, или иногда это называется спреем, то что продается в баллоне. Она не жирная. А после лучевой терапии, то есть когда уже закончен курс и есть изменения на коже можно применять «Бепантен», это детская мазь. И она как раз жирная, она густо покрывает кожу. Но повторюсь, жирные средства можно применять уже после полного прохождения всего курса, когда уже нет лучевого воздействия.

Детский жирный крем тоже неплохо снимает все неприятные явления после лечения. Как правило после лучевой терапии кожные реакции уходят примерно на протяжении недели, двух, трех. Опять же в зависимости от особенностей кожи.

Структура клиники.

Подготовка

Доктор Светлана Залманова, специалист по радиотерапии государственной клиники Ихилов (Тель-Авив, Израиль) дала рекомендации для пациентов по подготовке к процедуре:

  • Откажитесь от синтетической одежды с грубыми резинками и швами
  • Увлажняйте кожу эмолентами на основе глицерина или растительных масел
  • Перекусите перед процедурой: фрукты, мягкие сыры, крепкий сладкий чай, изюм
  • Обсудите с врачом особые сигналы, которыми сможете общаться во время процедуры
  • Если с кожи стёрлась разметка – сообщите врачу и не прорисовывайте её самостоятельно
  • Для подавления тошноты – согласуйте со специалистом приём соответствующих лекарств

Эти рекомендации пациент может выполнить самостоятельно. Непосредственно перед вмешательством врачи и медсестры выполнят свою подготовку:

  • Измерят артериальное давление, температуру, сахар крови
  • Изучат имеющиеся анализы крови и свежие записи лечащего врача
  • Обновят или нанесут навигационную разметку, необходимую для картирования
  • Накроют деликатные зоны индивидуальными защитными экранами из мягкой пластмассы

Далее, в зависимости от вида предстоящей процедуры, пациент укладывается на кушетку в необходимом положении.

Виды радиотерапии

За рубежом проводятся следующие виды радиотерапии:

  • Дистанционная радиотерапияв зарубежных клиниках используется как для прицельного воздействия, так и для рассеивания потоков ионизирующего излучения над множественными метастазами. Проводится с помощью линейного ускорителя последнего поколения TrueBeamSTx. Он оснащен сложной системой навигации и подвижным источником излучения. Система навигации отслеживает параметры опухоли, рассчитывает глубину залегания патологического очага и другие параметры сеанса. После формирования программы источник излучения перестраивается. Он представлен 46 подвижными лепестками. В зависимости от заданных параметров они меняют свой угол наклона и расположения. В результате, ускоритель формирует поток излучения, в точности повторяющий очертания опухоли. Ионизирующее излучение накапливается исключительно в патологическом очаге, не затрагивая здоровые ткани.
  • Контактная лучевая терапия – используется для лечения опухолей ротоглотки, гортани, шейки матки, влагалища и уретры. Источник излучения заключен в цилиндрический или конусообразный наконечник. Он вводится в полость, где расположена опухоль. Далее на очаг воздействуют фокусированным импульсным излучением. За счет нагревания тканей и цитотоксического эффекта патологический очаг коагулируется. Терапевтически-значимая доза накапливается в опухоли гораздо быстрее, что позволяет максимально сократить количество сеансов.
  • Внутритканевая радиотерапия – за границей также называется брахитерапией. Источник излучения представлен гипоаллергенными микрокапсулами или иглами. В них находится запас радиоизотопов, обеспечивающих накопление курсовой дозы. С помощью специальных манипуляторов источник излучения размещается в тканях окружающих опухоль. Радиоизотопы переходят в стадию полураспада, высвобождая ионизирующее излучение. Оно накапливается в патологическом очаге, уничтожая злокачественные клетки. Одним из преимуществ процедуры является то, что во время курса лечения пациенту нет необходимости посещать клинику для прохождения процедуры.
  • Внутриартериальная эмболизация (SIRT-терапия) – уникальная методика по лечению первичного и метастатического рака печени. Под рентген-контролем в русло сосудов печени вводятся микросферы, содержащие радиоизотопы. Хирург распределяет микросферы вокруг опухоли, минимально вовлекая здоровые сегменты печени. Процесс облучения запускается после контакта с физиологической средой (кров, желчь, ферменты). Низкодозное фокусированное ионизирующее излучение постепенно накапливается в патологических клетках и уничтожает их. Кроме того, данная процедура позволяет приостановить процесс гематогенного метастазирования опухоли. Как результат – пациенту требуется гораздо меньший объём предстоящей терапии.

Цена лучевой терапии за границей Общая стоимость процедуры зависит от метода проведения, количества сеансов и выбранной клиники. Кроме того, следует учитывать, что при поездке на лечение в Германию или США необходимо выделить статью дополнительных расходов на оформление обязательной визы и страховки.

       Заведующий Отделом -доктор медицинских наук,профессор, заслуженный врач РФ,член Европейской ассоциации радиологовПаньшин Георгий Александрович

В состав Центра входят следующие клинические подразделения, в которых оказывается непосредственная специализированная высокотехнологичная радиотерапевтическая помощь онкологическим больным на самых современных отечественных и зарубежных установках и  аппаратах для проведения лучевой терапии, широко и эффективно зарекомендовавших себя  в практической деятельности, как в  нашей страны, так и в экономически развитых странах Запада.

  • Отделение дистанционной лучевой терапии;
  • Отделение контактной лучевой терапии закрытыми источниками ионизирующего излучения;
  • Детское онкологическое отделение радиотерапии и комплексных методов лечения;
  • Дневной стационар клиники радиотерапии;
  • Служба обеспечения и сопровождения радиотерапии.

Внутриполостная лучевая терапия – что это?

— У меня подруга лечилась в Казахстане в Алма-Ате. Ее закрывали в отделении на все время лечения. А она только родила. И ее маленькую дочку показывали ей через стекло двери отделения. И весь период лечения она провела в клинике, потому что врачи как раз говорили, что это опасно и нельзя находиться с маленьким ребенком.

— Есть дистанционная лучевая терапия, то что делаем мы, а существует лучевая терапия, когда препарат радиационный вводится в организм человека. Вот в такие моменты да, пациент опасен. Хотя тоже не на протяжении всего курса. Но мы в нашем Центре такой методикой не обладаем и такие процедуры не проводим.

— У вас более слабая лучевая терапия, чем в Алма-Ате?

— Нет, просто существует дистанционная лучевая терапия, существует внутриполостная лучевая терапия, внутритканевая. Возможна и лучевая терапия, когда вводится радиоактивное вещество в кровь и с током крови оно распределяется же по организму. Таким образом, например, лечатся костные изменения, при помощи стронция.

База.

Клиническая база Центра,  включающая 4 отделения радиотерапии, в которых развернуты 140 стационарных коек и 30 коек дневного стационара, позволяет ежегодно оказывать на современном мировом уровне специализированную радиотерапевтическую  помощь более 2000 больным, из которых около 300 – детям  и подросткам. Радиотерапия в амбулаторных условиях  в течение года проводится почти 500 пациентам.

Центр  оснащен современным новейшим оборудованием как для предлучевой подготовки больных (симуляторы, компьютерные и магнитно-резонансные установки, дозиметрические планирующие системы), так и для проведения конформной  радиотерапии с использованием всех современных радиотерапевтических технологий (линейные медицинские ускорительные комплексы,  гамма- и рентгенотерапевтические аппараты, установки для внутритканевого и внутриполостного облучения).

Меня лечат не так, как подругу

— У меня рак матки. Мою подругу лечили от рака в другом городе. Ей радиацию вводили каким-то аппаратом. Это лучше, когда изнутри лечат? Мне тоже так будут делать? К чему готовиться?

— Одно дополняет другое. Есть разные болезни и разные методики. Так что опять возвращаемся к словам, что не надо пытаться проецировать что-то происходящее с другими, что это и у вас произойдет. Вы все абсолютно разные, у всех разные заболевания, даже если звучит, вроде бы одинаково, то гистологические варианты будут разные и подходы к каждому больному будут разные.

Лучевая терапия в поликлинике

Кому-то нужна сочетанная лучевая терапия, когда используется терапия и дистанционно, и внутриполостная. Кому-то только дистанционная понадобится. Другим контактная, это когда кожные образования лечатся. В данной ситуации нельзя говорить – лучше или хуже. Есть только «правильно или неправильно в конкретном случае».

Возможности.

Широкий спектр современных методов радиотерапии, реализуемых в Центре,  позволяет проводить наиболее высокоэффективное лечение больным злокачественными опухолями, в частности,  молочной железы, головного мозга,  предстательной железы, легкого, желудочно-кишечного тракта, головы и шеи, урологической, половой и лимфатической систем на фоне  значительного  снижения  числа и степени выраженности пострадиационных  реакций и осложнений, по сравнению с стандартными методами радиотерапевтического лечения, применяющимися на сегодняшний день  при  данной клинической ситуации.

В отделении контактной лучевой терапии закрытыми источниками ионизирующего излучения проводится лучевая терапия с радиомодификаторами (дистанционная, внутриполостная, внутритканевая и их сочетание), а также химиолучевое лечение при злокачественных поражениях губы, языка, полости рта, мужских и женских половых органов.

В уникальном детском онкологическом отделении радиотерапии и комплексных методов лечения детям  из различных регионов России и стран ближнего зарубежья проводится лучевая и химиолучевая терапия практически при всех локализациях злокачественных опухолей. Основной контингент пациентов отделения представлен больными опухолями мозга и лимфопролиферативными заболеваниями (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфомы).

Большая часть детей лечится в соответствии с международными протоколами, в которых лучевая терапия сочетается с химиотерапией.

В отделении также проводится лечение больных с юношеской ангиофибромой основания черепа. Кроме диагностики и лечения злокачественных и некоторых доброкачественных опухолей сотрудниками отделения в амбулаторных условиях проводится также диагностика природы лимфаденопатий, заболеваний органов дыхания, пищеварительных и мочевыделительных органов.

Выбор методик лечения позволяют выполнять современные программы с минимальными реакциями и осложнениями. Штат отделения включает педагога-воспитателя и психолога.                                                                                                                                  

Ежегодно в отделении получают лечение около 400 детей из разных регионов России и стран ближнего зарубежья.

Применение рентгенотерапии при неопухолевых заболеваниях, среди которых наибольший удельный вес занимают дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания костей и суставов (деформирующие остеоартрозы, плечелопаточные периартерииты, спондилоартриты, остеохондрозы, пяточные и локтевые бурситы, эпикондилиты, ревматоидные артриты, сопровождающиеся реактивным воспалением мягких тканей и выраженным болевым синдромом) позволяет до 95% случаев добиться положительного эффекта,   в большинстве случаев даже тогда, когда все остальные методы медикаментозного и других видов специального  лечения при данной патологии оказываются неэффективными.

Служба обеспечения и сопровождения радиотерапии способствует четкой организации бесперебойной и качественной работы оборудования Центра с целью обеспечения постоянного непрерывного цикла проведения специального лечения онкологических больных.

В Центре работают высококвалифицированные талантливые врачи, отличающиеся  добротой, милосердием, отзывчивостью, самоотдачей и имеющие   глубокие практические знания и  большой личный опыт работы с онкологическими больными,   в том числе и детской возрастной группы.

Используемое в отделении аппаратное обеспечение позволяет при любой патологии проводить так называемую конформную радиотерапию, то есть создавать поле облучения, повторяющее контуры новообразования.

Условия для такого облучения создает мультилепестковый коллиматор, изменяющий свои контуры в соответствии с контурами патологического образования. Это сводит к минимуму излишнее облучение нормальных тканей, уменьшает побочные реакции и предохраняет от осложнений. Также в арсенале врачей имеются эффективные методы борьбы с побочными реакциями, включающие лекарственные средства, лазерную терапию и гипербарическую оксигенацию. При необходимости больным проводится реабилитационный курс в

.

До начала лучевой терапии пациентам проводится предлучевая подготовка, которая включает изготовление индивидуальногофиксирующего приспособления для проведения лучевой терапии или стереотаксической радиотерапии, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, в отдельных случаях УЗИ и ангиографию.

Данные всех исследований суммируются в системе дозно-анатомического планирования. Система позволяет учесть плотность всех тканей в области облучения, подвести необходимую терапевтическую дозу к патологическому очагу и защитить нормальные ткани от переоблучения. Точность центрации пучка излучения проверяется на лазерном компьютерно-томографическом и рентгеновском симуляторах.

Зачем рисуют метки?

— А зачем расчерчивают перед лечением? Вы помните, вы как-то через компьютер искали на мне точки и потом их отметили прямо на теле. Так же не только меня расчерчивают? Мы сравнивали рисунки, у многих они были.

— Не только вас. Хотя иногда бывают заболевания, когда нам не требуется такая подготовка с помощью компьютерной томографии, как было сделано у вас. А в вашем случае это было нужно. И с помощью компьютерной томограммы мы сделали 3D-модель вашего тела, и на основании этой 3D модели физический отдел, физики, сделали расчеты лечения.

— А мыть эти метки можно? А то одна медсестра говорила, что можно, вторая, что ни в коем случае. Кого слушать-то?

— Нет, стирать метки с тела нельзя. А если при купании они все же стираются, то мы их подрисовываем. Потому что это важная разметка. Наверное, было бы проще, если бы это был татуаж, но думаю, что не все больные согласятся получить такую татуировку на долгую память. А так, у кого-то кожа жирная, у других – сухая. И потому рисунок у кого-то хорошо держится, а у кого-то нет.

После лечения: что есть и можно ли в баню?

— У меня аденома простаты. Я заранее перед встречей подготовил вопросы. Вот у меня записано. Питание? Загар? Баня? Состояние здоровья, тонус? Лекарства? Витамины какие надо пить?

— Давайте начнем с питания. В момент лечения лучше питаться усиленно. Причем это всех касается. Какое бы лечение вы не получали, хирургическое, химиотерапевтическое или лучевое необходимо в избытке получать жиры, белки и углеводы. Стараться даже не поститься.

К врачу? К врачу обязательно постоянно ходить. Как правило, покидая нашу больницу, многие считают, что заболевание вылечено и «я побежал». Так вот, если вы выпадаете из динамического наблюдения врача онколога по месту жительства или у нас, здесь, — то тут же и начнутся неприятности. А все рецидивы, которые обнаружены в раннем периоде тоже подлежат лечению.

Про баню. Баня это физиотерапевтическое воздействие, поэтому это увеличивает заведомо риск возобновления заболевания, с которым мы с вами вместе пытаемся бороться. И загара лучше избегать.

— А нужны в семье отдельная посуда, отдельные приборы?

— Повторюсь, что и для себя и для окружающих вы абсолютно безопасные люди, не требующие изоляции. Вы ничем не отличаетесь от остальных. Просто именно в данный момент вы нуждаетесь в лечении.

Облучение и обследования – можно ли совмещать?

— А когда врач говорит, что вы можете выбирать или хирургия и лучевая терапия, или без хирургии, но более усиленная лучевая. Что лучше выбрать? И как пациенту понять, что лучше?

— Да, есть такие заболевания, когда лучевая терапия с хирургическим методом равнозначны и равнозначно заменимы. И если по каким-то причинам невозможно сделать оперативное вмешательство, в силу общего состояния пациента, то тогда мы идем на лучевую терапию.

Иногда бывают ситуации, когда наоборот лучевую терапию по соображениям общего состояния пациента провести невозможно, и мы вынуждены делать операцию. Все индивидуально. Не бывает такого, что только строгий стандартный подход. Мы всегда на чаше весов взвешиваем пользу и вред лечения. Если вред сильнее, то проведем, например, химиотерапевтическое воздействие, чтобы отсрочить радиационное вмешательство и чуть позже уже провести лучевую.

— А второй раз могут облучать один и тот же орган? Если случился рецидив именно в нем?

Лучевая терапия в поликлинике

— Иногда да. Но это уже совсем очень индивидуально. Это достаточно рискованное мероприятие.

— Скажите, доктор, если я прохожу лучевую терапию могу я в это же время проходить компьютерную томограмму, УЗИ, МРТ или проверять кости? Или это мешает одно другому?

— Вы сейчас назвали абсолютно разные методы обследования. МРТ можно делать, невзирая на лучевую терапию. Компьютерную томографию, если область небольшая, можно совместить с сеансами. А если нужно обследовать две и больше области, то лучше пропустить КТ, потому что лучевая нагрузка будет слишком велика.

В случае с остеосцинтиграфией, проверкой костей, вам будет введен радиофармпрепарат, и вы какое то время небезопасны для окружающих, поэтому лучше повременить, дабы не подвергать воздействию окружающих, а себя дополнительным воздействием.

Поэтому, когда какие-то обследования у вас запланированы или вы хотите их провести, находясь на лучевом лечении, вам необходимо обязательно согласовать это с лечащим врачом.

— То есть это просто потому, что небезопасно? Но результаты обследований не будут искажены из-за лучевой?

— Не всегда. И КТ и МРТ могут показать неверные результаты, например, из-за отека ткани.

В больнице или дома? В России или за границей?

— А в чем разница лечения в стационаре и амбулаторно?

— В моем понимании лечение лучше проходить амбулаторно, потому что больничные стены еще никого не вылечили. Но есть разные жизненные ситуации, когда тяжело добираться до клиники, когда финансово дорого каждый день добираться.

Лучевая терапия в поликлинике

Редко, но случается, когда психологически человек себя ощущает более защищенным, находясь постоянно в больнице. Но лучше все же проходить лечение амбулаторно, потому что при лучевой терапии пациенты чувствуют себя вполне нормально и физически активно.

— У нас в клинике хорошая техника? И вообще в стране?

— Все познается в сравнении. В мире, конечно, есть и лучше аппараты, более современные. Но то что есть у нас, позволяет нам оказать помощь всем больным, которые к нам обращаются.

— Это не ответ. Ну, давайте честно разговаривать. Скажите, за рубежом лучше все же аппараты? Мы сейчас не хотим притворяться и говорить «ах как у нас в стране все хорошо». Мы хотим жить. И каждый из нас хоть раз и думал «а может все продать и уехать лечиться в другую страну?»

— В плане качества самого лечения так или иначе все зависит скорее от врачей, а не только от техники. Совершенствование аппаратуры ведет к снижению возможных негативных побочных эффектов. А сам результат он все равно везде один. То есть лечебные программы, протоколы, которые мы используем (по крайней мере, в нашей больнице), такие же, как в Европе, как в Америке, как во всем мире.

Лучевая терапия в поликлинике

А.В.Кириллов с пациентами

Ну и у нас есть то, что есть. И другой аппаратуры нам не покупают. А за границей возможно лучше техника в плане минимизации риска осложнений.

Лучевая терапия в поликлинике

— У меня очень сильная усталость после каждого курса лучевой. Это только у меня так? Почему?

— То, что вы ощущаете сильную усталость, означает, что копится общий эффект. Разрушаются клетки, клетки выбрасывают токсины и соответственно накапливается усталость, возникает сонливость. Со временем организм восстанавливается.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия