Лучевая терапия рак пж

Методы ЛТ: общие представления

Метод брахитерапии (интерстициальной лучевой терапии) основан на внедрении в ткань предстательной железы микрокапсул, содержащих изотоп 125I.

Процедура брахитерапии проводится в два этапа. Первый этап — использование трансректального УЗИ для определения объема простаты и получения информации с координат шаблона для расчета количества и положения радиоактивных источников для достижения равномерной дозы радиации в предстательной железе.

Расположение зерен в ткани предстательной железы с целью обеспечения необходимой дозы излучения в пределах органа и минимизации лучевой нагрузки на близлежащие органы и ткани осуществляется при помощи компьютерной планирующей системы. Для проведения компьютерного планирования необходимо точное знание объема и конфигурации предстательной железы, для чего производится так называемое исследование объема.

На втором этапе источники вводятся в простату через специальные иглы с использованием шаблонной сетки. Иглы вводятся через кожу промежности закрытым способом.

Успех процедуры брахитерапии простаты требует слаженной работы команды специалистов и зависит как от дозиметрии, так и от техники имплантации. Процедура должна выполняться в центрах после специального обучения кадров.

• уролог, прошедший специальную подготовку по брахитерапии и ультразвуковой диагностике в урологии;• радиолог;• медицинский физик;• персонал операционной (анестезиолог, анестезистка и операционная сестра).

Работа бригады осуществляется согласно инструкциям и должностным обязанностям. Однако работа с источниками радиоактивного излучения требует соблюдения законодательства в этой области (НРБ, инструкции Ростехнадзора). К работе допускаются лица не моложе 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний для работы с источниками ионизирующего излучения, отнесенные приказом по учреждению к персоналу класса А.

Весь персонал, имеющий отношение к до- и послеоперационному ведению пациента, выполнению исследования объема предстательной железы и собственно имплантации, должен пройти инструктаж по технике безопасности работы с радиоактивными материалами, регламентируемые МУ 2.6.1.1017-01 «Обеспечение радиационной безопасности при внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии) предстательной железы методом имплантации закрытого источника 125I, фиксированного на полимерной рассасывающейся нити» от 9 апреля 2001 г.

С целью выполнения максимально точного и эффективного распределения дозы излучения с помощью компьютерной планирующей системы необходимо получение точной информации о форме и объеме предстательной железы. Это достигается при помощи трансректального ультразвукового сканирования, в ходе которого получают ряд поперечных ультразвуковых срезов предстательной железы с наложенной на них координатной сеткой.

Исследование объема предстательной железы выполняют врач-уролог, медицинский физик и медсестра в рентген-урологической операционной, в условиях, максимально приближенных к таковым при имплантации. Обязательное условие — адекватная анальгезия.

Пациента укладывают в положение на спине, так же, как при трансуретральной резекции (ТУР). Ноги фиксируют таким образом, чтобы угол между разведенными бедрами был равен 90°. Ноги должны быть согнуты в коленных суставах под утлом 90°.

Лучевая терапия рак пж

Производится катетеризация мочевого пузыря катетером Фоли 16-18 Ch; для лучшей визуализации при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) в полость катетера вводится вспененный стерильный гель. Баллон катетера раздувают физиологическим раствором до объема 10-20 см3. Ультразвуковой трансректальный датчик жестко фиксируют на пошаговом устройстве.

• За срез «0 мм» принимают ближайшее к шейке мочевого пузыря изображение баллона катетера Фоли и семенных пузырьков.

• На всех срезах изображение предстательной железы должно быть расположено симметрично относительно координатной сетки, при этом за ось принимают линию D (в некоторых аппаратах — G). На всех изображениях мочеиспускательный канал должен находиться на этой линии. Это позволит правильно расположить источники при планировании, а также избежать повреждения уретры при имплантации.

• На срезе максимального поперечного размера железы нижний ряд координатной сетки должен быть на 1-2 мм выше нижнего контура предстательной железы.

• На каждом срезе нижний ряд координатной сетки должен быть вне прямой кишки.

Для достижения перечисленных условий изменяется угол наклона датчика от 0 до 15°, а также раздувается баллон в прямой кишке.

ЦПТ

На полученных изображениях врач-уролог производит оконтуривание предстательной железы, уретры и прямой кишки.

Расчет доз осуществляется с помощью специальной компьютерной программы. Этот этап выполняет радиолог. Полученные изображения с контурами предстательной железы, уретры и прямой кишки импортируются в компьютерную планирующую систему. Зерна располагаются в узлах координатной сетки в соответствии с необходимой дозой излучения.

Суммарная очаговая доза рассчитывается на весь срок активной персистенции импланта (596 сут) и оставляет 10 Гр в предстательной железе. Адекватность дозиметрического плана и доз оценивается лучевым терапевтом.

Существуют разные подходы к распределению зерен в разных центрах. Однако общим является расчет дозы, основанной на анатомии каждой конкретной предстательной железы, а не на принятом стандарте.

Имплантация

Техника брахитерапии основана на одной или нескольких модификациях закрытого чрезпромежностного доступа. Большинство методик включает УЗ-изображение в режиме реального времени, прямую визуализацию положения игл в простате и их координацию на шаблоне. После спинномозговой или общей анестезии пациент располагается в положении на спине, УЗ-датчик вводится в прямую кишку и фиксируется.

Затем устанавливается и фиксируется промежностный шаблон для введения игл. Заправленные источниками иглы вводятся через соответствующие отверстия шаблона согласно предварительному планированию (рис. 1.57).

Рис. 1.57. Схема имплантации зерен в предстательную железу

Промежностные шаблоны обычно представляют собой жесткую матрицу с определенным расположением отверстий. Шаблон крепится к УЗ-датчику. который может быть подвинут вперед или назад для визуализации положения троакаров. Современная ультрасонография позволяет визуализировать как поперечные, так и продольные срезы, благодаря чему можно точно разместить иглы.

Предстательная железа весьма подвижный и эластичный орган, и процесс введения игл может привести к ее движению или смещению. В результате окончательное положение зерен может оказаться неточным. Таким образом, мониторинг процесса имплантации позволяет оператору выявить неправильное расположение зерен и переместить их.

onkurl_1.56.jpg

Мероприятия по радиационной безопасности регламентируются действующим законодательством. В учреждении, в котором проводится брахитерапия, назначается ответственный за радиационную безопасность, который обязан пройти специальный инструктаж в органах Ростехнадзора и контролировать соблюдение норм радиационной безопасности. Служба радиационной безопасности осуществляет контроль и учет источников.

Учреждение должно иметь для источников специальное охраняемое помещение (сейф). Имплантация и зарядка источников производится в стерильных условиях рентгеноперационной, соответствующей СанПиН 2.6.1.1192-03 от 18 февраля 2003 г., дополнительно обустроенной согласно МУ 2.6.1.1017-01 от 9 апреля 2001 г. После зарядки игл и имплантации проводится обязательный радиологический контроль рабочих поверхностей, рук. одежды и обуви персонала.

Уборка и удаление отходов допускается только после радиологического контроля. Согласно МУ 2.6.1.1017-01 от 9 апреля 2001 г. после имплантации пациент переводится в палату, выделенную из общего коечного фонда для этой категории больных. Моча, кал. кровь и другое отделяемое больного — радиационно безопасны и могут быть утилизированы обычным порядком. Палата не требует специального переоборудования и соответствует СанПиН 2.1.3.1375-03 от 6 июня 2003 г.

После радиационного контроля при отсутствии осложнений пациент может быть выписан под амбулаторное наблюдение урологом и онкологом в тот же день. Практика показала, что 100% больных после имплантации уже в операционной не оказывают влияния на радиационный фон.

Поведение пациента после имплантации регламентируется МУ 2.6.1.1017-01, для чего в учреждении создается и утверждается специальная инструкция для пациентов. Пациенты, которые перенесли имплантацию радиоактивных зерен, могут столкнуться с ситуацией, когда импланты могут быть причиной срабатывания систем безопасности. В связи с этим пациенты должны иметь при себе специальную справку.

Лучевая терапия рака предстательной железы включает следующие способы влияния на злокачественные клетки:

  • дистанционный (протонный) метод;
  • контактный;
  • интерстициальный метод, известный как брахитерапия.

В рамках лечения обозначенного заболевания применимы все указанные методы. Однако более предпочтительной все же является брахитерапия при раке проедстательной железы.

При указанном методе современное оборудование оказывает влияние прямо на область опухоли. При этом лучи проникают сквозь здоровые ткани, что затрудняет точное попадание радиации на патологические клетки. Эффективность данного метода недостаточно высока и имеет ряд побочных действий.

В рамках дистанционной радиотерапии есть такие методы лечения рака простаты, как стационарный, или неподвижный, и мобильный. В первом случае пациент занимает одну позу, после чего к нему направляют источник излучения. При мобильном методе лучи продвигаются по определенному ракурсу в области рака простаты. При этом источник излучения движется вокруг тела пациента, оказывая прямое воздействие на пораженные клетки.

Протонный метод относится к неинвазивному лечению рака простаты. Указанный способ характерен точным попаданием радиации в место поражения. Точное распространение дозы радиационного облучения позволяет с более высокой вероятностью говорить о полном выздоровлении. Особенно обнадеживающие результаты достигаются при лечении онкологических патологий урологического характера.

Предназначение лучевой терапии

Если раковое новообразование в структурах предстательной железы было выявлено на самых первых этапах его формирования – 1–2 стадии, то методика направленного излучения выступает основным вариантом борьбы с патологией. Оперативное удаление ракового очага может вовсе не потребоваться.

На третьей–четвертой стадии опухолевого поражения требуется комплексный подход к терапии рака простаты: как дополнение к хирургическому иссечению и химиотерапии используется лучевое воздействие. Доза радиации всегда подбирается индивидуально – напрямую зависят от структуры, формы, а также размеров злокачественного очага.

Однако, помимо положительных эффектов, методика имеет множество побочных действий, которые обязательно должны учитываться специалистом. Чтобы максимально уменьшить риск их появления, проводятся различные диагностические обследования – чтобы установить исходное состояние здоровье пациента, его реакцию на проведение в дальнейшем лучевой терапии.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ)

При дистанционной лучевой терапии на опухоль через кожу направляется один или несколько пучков ионизирующего излучения (генерируются линейным ускорителем), которые захватывают саму опухоль и рядом расположенные ткани, уничтожая клетки внутри основного опухолевого объема и клетки, рассеянные вблизи него. Облучение линейным ускорителем обычно проводится 5 раз в неделю, с понедельника по пятницу, на протяжении нескольких недель.

* Аппарат для проведения дистанционного лучевого лечения: линейный ускоритель Varian TrueBeam

Далее рассмотрим отдельные виды дистанционной лучевой терапии.

Как известно, организм каждого пациента уникален и опухоли также неодинаковы по форме, размеру и локализации. При трехмерной конформной лучевой терапии возможно учитывать все эти факторы. В результате использования этой методики наведение пучка становится точнее, а прилежащие к опухоли здоровые ткани получают меньше радиации и быстрее восстанавливаются.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка (IMRT) – это особый вид трехмерной конформной лучевой терапии, при котором можно еще больше снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани рядом с опухолью при условии точной адаптации пучка излучения к форме новообразования. Облучение на линейном ускорителе с использованием IMRT позволяет разбить каждый пучок на множество отдельных сегментов, при этом интенсивность излучения в пределах каждого сегмента регулируется индивидуально.

Лечение лучевой терапией под визуальным контролем (IGRT) – это тоже конформное облучение опухоли, при котором для наведения пучка ежедневно используются методы визуализации (например, компьютерная томография, ультразвуковое или рентгенологическое исследование), проводимые непосредственно в каньоне (специальное помещение, в котором происходит лечение) перед каждой процедурой.

В связи с тем, что между сеансами облучения линейным ускорителем опухоль может смещаться (например, в зависимости от степени наполнения полого органа или в связи с дыхательными движениями), IGRT позволяет более точно «прицеливаться» в опухоль, сберегая окружающие здоровые ткани. В некоторых случаях врачи имплантируют в опухоль или близлежащие ткани маленький маркер, чтобы лучше визуализировать мишень облучения.

Стереотаксическая лучевая терапия – особый метод лечения, позволяющий подводить высокую дозу ионизирующего излучения с субмиллиметровой точностью, в отличие от классической лучевой терапии (вышеописанные методики). Это позволяет эффективно и безопасно облучать опухоли, различные по локализации и размерам (даже самые маленькие очаги), и сохранять от повреждающего действия радиации окружающие здоровые ткани.

Интересный факт: стереотаксическая лучевая терапия впервые была разработана для однократного облучения опухолей головного мозга, что называется стереотаксической радиохирургией (SRS). Кроме онкопатологий, радиохирургию можно применять в лечении доброкачественных опухолей (например, менингиома, невринома слухового нерва) и определенных неопухолевых неврологических состояний (например, невралгия тройничного нерва, не поддающаяся консервативным методам лечения). Эта методика облучения большинству людей известна под названием «Гамма Нож», «КиберНож».

* Установка для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга: Гамма-нож (Gamma Knife)

Лечение опухолей вне черепа (экстракраниальных локализаций) называется стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT), обычно реализуется за несколько сеансов, используется при раке легкого, печени, поджелудочной железы, предстательной железы, почки, опухолях спинного мозга, скелета. В целом, применение стереотаксической лучевой терапии в лечении различных онкопатологий открывает новые возможности.

* Аппарат для проведения стереотаксической лучевой терапии новообразований любых локализаций:  КиберНож (Accuray CiberKnife)

Лечение с помощью стереотаксической лучевой терапии на современном роботизированном аппарате «КиберНож» доступно в центре лучевой терапии «Онкостоп».

Светлана Андреевна Тер-Арутюнянц

Протонная терапия является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используются протоны. Физические свойства пучка протонов позволяют радиотерапевту более эффективно снижать дозу радиации в близко расположенных к опухоли нормальных тканях. Имеет узкий спектр применения (например, при опухолях головного мозга у детей).

* Аппарат для проведения протонной лучевой терапии: Varian ProBeam

Нейтронное облучение также является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используется нейтронное излучение. В клинической практике широко не используется.

Показания:

  • локализованный рак простаты (опухоль располагается в обеих долях, но не выходит за пределы капсулы железы).
  • местнораспространенный рак (опухоль прорастает в соседние органы, но не имеет метастазов) – в этом случае лучевую терапию сочетают с гормональной.

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными.

К первой группе относятся:

  • предшествующее облучение малого таза;
  • острое воспаление прямой кишки;
  • наличие постоянного уретрального катетера;
  • ожирение 4 степени.

При этих состояниях дистанционное облучение проводить нельзя ни в коем случае.

Относительные противопоказания:

  • хроническая диарея;
  • язвенный колит в фазе ремиссии;
  • сниженная емкость мочевого пузыря;
  • хроническая задержка мочи, требующая наложения надлобковой цистостомы.

Лучевая терапия рак пж

В этих случаях врач соотносит возможные риски и пользу лечения.

Чтобы снизить лучевую нагрузку на стенки мочевого пузыря, процедура проводится при наполненном мочевом пузыре.

При стандартной (двумерной, конвенциальной) лучевой терапии расположение предстательной железы и семенников рассчитывается исходя из общепринятых анатомических ориентиров: тазовых костей, мочевого пузыря и прямой кишки.

Современная, продвинутая методика, описанная как золотой стандарт в европейских рекомендациях по лечению рака простаты – трехмерная конформная лучевая терапия. Это высокоточная техника, основанная на компьютерном моделировании индивидуальных анатомических особенностей пациента. При этом облучаемый объем максимально совпадает с объемом и формой раковой опухоли, а окружающие ткани подвергаются минимальному воздействию.

Сначала пациент обследуется на компьютерном или магнитно-резонансном томографе. Пакет томограмм, сделанных с шагом 2 – 5 мм обрабатывает программа, создавая трехмерную компьютерную модель. Облучение подает многолепестковый коллиматор – специальный прибор с несколькими источниками излучения, расположение и интенсивность работы которых может изменяться, создавая объемное сложной формы поле воздействия, конфигурация которого соответствует конфигурации опухоли.

Предварительно специальная программа обсчитывает все нюансы:

  • локализацию источников радиации;
  • количество пучков излучения;
  • направление волн;
  • разовые и суммарные дозы облучения.

Положение пациента, анатомические ориентиры, необходимость использования защитных блоков для экранирования нормальных тканей тоже определяет программа.

Применение лучевой терапии при диагнозе рак простаты

Непосредственно перед началом курса проводится симуляция воздействия – на рентгеновском или КТ– симуляторе воспроизводят параметры облучения больного и сравнивают компьютерный план с реальным процессом лечения. Если нужно, данные корректируют.

Для точного воздействия необходимо, чтобы пациент сохранял полную неподвижность во время облучения. Пожилых и беспокойных больных перед процедурой погружают в медикаментозный сон.

Преимущества ДЛТ:

  • амбулаторное лечение;
  • нет необходимости в операции;
  • возможность полного излечения.

Из недостатков нужно отметить продолжительность курса: терапия составляет 1,5 – 2 месяца.

5-летняя выживаемость после ДЛТ колеблется около 70% – точные значения зависят от степени злокачественности опухоли, ее распространенности и дозы облучения.

Принцип воздействия

При лучевой терапии предстательной железы лучи радиации прицельно направляются к водосодержащим структурам атипичных клеток. После их воздействия формируются негативные радикалы, а также водорода пероксид. Именно они полностью инактивируют жизнедеятельность мутировавших элементов органа – дальнейшее размножение прекращаются.

Активность вышеуказанных компонентов тем выше, чем усиленней обмен веществ в опухолевом очаге. Чем мощнее система сосудов, по которой поступают питательные компоненты в раковую опухоль, тем губительнее локальное воздействие радиации.

Лучевая терапия рак пж

Облучающая терапия может применяться на любом этапе ракового поражения органа – вне зависимости от присутствия отдаленных метастазов. Имеется и профилактический вариант применения – после радикального оперативного иссечения опухоли, для предотвращения рецидива.

Протонная терапия

Поскольку протоны отдают энергию в основном в глубине ткани, их можно точнее направить на опухоль, и увеличить дозу воздействия не повреждая окружающие ткани.

Протонная или корпускулярная лучевая терапия – одни из перспективных направлений лечения всех видов рака, в том числе и онкологии простаты. Тяжелые токсические осложнения при этой методике возникают лишь в 1% случаев, при этом 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 75%. Протонный луч направляется специальными магнитами точно в зону поражения почти не затрагивая окружающие ткани.

Строятся центры протонной терапии в Димитровграде (открытие планируется в 2018 году), Владивостоке (2021 – 2022 гг.), Москве, Новосибирске, Обнинске (после 2022).

Классификация

На сегодняшний момент в арсенале онкологов имеется несколько видов подобной терапии:

  • брахитерапия;
  • дистанционная;
  • протонная;
  • контактная.

Лучевая терапия рак пж

Оптимальный вариант подбирается специалистом индивидуально – исходя из формы диагностируемого злокачественного очага, его структуры, размеров, присутствия метастазов в иных органах, исходного состояния здоровья человека, его восприимчивости к проводимой терапии.

После определения точной локализации и размеров ракового очага – с помощью КТ, МРТ диагностики, специалисты чаще всего задействуют дистанционный вариант облечения. Важнейшая цель – сохранить целостность окружающих очаг органов и тканей, еще не затронутых мутацией.

Процедуры, как правило, проводятся в поликлинических условиях. Продолжительность одного лечебного курса не менее 7.5–8 недель. После чего осуществляется анализ состояния здоровья пациента, выполняется перерыв – для восстановления здоровых тканей.

Из основных преимуществ дистанционного облучения можно указать:

  • минимизированный риск тяжелых последствий и осложнений;
  • возможность проведения процедур в амбулаторных условиях;
  • превосходная переносимость пациентами.

Однако, имеются и недостатки, заставляющие специалистов испытывать сомнения в целесообразности подобной терапии:

  • высокий риск поражения радиацией соседствующих с простатой органов и систем;
  • формирование лучевых язвенных дефектов;
  • возможный сбой в системе свертывания крови.

Последнее слово всегда остается за лечащим врачом – после тщательного анализа всей информации от предварительных диагностических процедур, им принимается решение о проведении либо отказе от дистанционного облучения.

Брахитерапия

Это еще одна распространенная и высокоэффективная методика лучевой терапии. Имеет минимальную степень травматизма окружающих простату органов.

После выявления структуры и размеров ракового очага, осуществляется установка в него радиоактивного компонента – распространение радиации на окружающие органы и ткани сведено к минимуму. На сегодняшний момент может применяться внутриполостная, внутрисосудистая, либо внутритканевая брахитерапия.

Брахитерапия

Проводиться может временная брахитерапия – в железу вводится полая игла, которая затем заполняется радиоактивной жидкостью. Через 5–12 минут игла удаляется, а оставшаяся жидкость вступает в тесный контакт с мутировавшими элементами органа. На протяжении 3.5–4 суток выполняется несколько подобных манипуляций.

Возможен и длительная брахитерапия – под строгим контролем аппарата УЗИ в орган вводится радиоактивный имплант. Высокие целенаправленные дозы радиации оказывают свое воздействие только локально на требуемый район железы, не затрагивая соседние ткани.

Из преимуществ методики указываются:

  • высокая выживаемость – до 75–80%;
  • несомненная эффективность;
  • минимальный риск формирования последствий;
  • короткий период реабилитации;
  • вернуться домой можно уже на следующие сутки после окончания процедур.

К возможным недостаткам методики относят:

  • появление дизурических расстройств;
  • при мочеиспускании может беспокоить не слишком интенсивное жжение;
  • недержание урины либо некоторая затрудненность с мочеиспусканием;
  • реже – кровотечение из ануса.

Назначение брахитерапии – удел высококвалифицированного специалиста. Акцентируется факт, что подобная процедура – превосходная альтернатива простатэктомии, ранее считавшейся единственным методом борьбы с раковым поражением органа.

Брахитерапия

• гистологически подтвержденная аденокарцинома предстательной железы;• клиническая стадия Т1-Т3N0M0, отсутствие клинических признаков поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов;• объем предстательной железы менее 50 см3;• максимальный поток мочеиспускания более 10 мл в секунду.

• выраженная инфравезикальная обструкция (Qмакс

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия