Лучевая терапия при секторальной резекции

Польза воздействия радиоактивным излучением

Лучевая терапия при раке молочной железы – давно использующийся, но от этого не ставший менее эффективным, метод борьбы с карциноматозной структурой. Основан он на прекращении размножения активно делящихся клеток (такие характеристики имеют раковые клетки) высокоэнергетическими пучками рентгеновских лучей или других радиоактивных частиц.

К настоящему моменту данный метод лечения максимально усовершенствован, чтобы минимизировать неизбежные при облучении побочные эффекты. Изобретены методики внутритканевого введения источника излучения, что дает возможность здоровым клеткам оставаться облученными в минимальном диаметре от радиоисточника. Кроме того, здоровые структуры умеют хорошо восстанавливаться, чего нельзя сказать о дефектных клетках.

Доказано, что при раке молочной железы лучевая терапия:

  • уменьшает боли, вызванные сдавливанием нервных окончаний;
  • снижает кровоточивость из аномальных сосудов, беспорядочная сеть которых питает опухолевые структуры;
  • уменьшает риск возникновения патологического перелома, если произошло метастазирование рака в костные структуры;
  • улучшается дыхательная функция;
  • если метастазы находятся в позвоночнике, проводимое их облучение частично устраняет сдавливание ими структур спинного мозга или выходящих из него нервов.

Проведенная после резекции злокачественной опухоли, радиотерапия снижает вероятность повторного появления этих мутировавших клеток в 50-67%, что существенно сказывается на качестве жизни. Возникающие же после лучевого лечения побочные эффекты, в большинстве своем, временны: попавшие под облучение и погибшие нормальные клетки довольно быстро восстанавливаются, с ними пропадают и беспокоящие симптомы.

Как работают ионизирующие лучи

Лучевая терапия рака молочной железы уничтожает новообразование следующим образом:

  1. Радиоактивное излучение – это наподобие лазера, который выпаривает любые ткани, оказавшиеся на его пути. Оно «видит» активно делящиеся клетки и угнетает клеточный центр, дающий команду к делению. Так повреждаются не только раковые, но и «нормальные» для организма клетки, имеющие высокую скорость деления (это костный кроветворный мозг, слизистая оболочка кишечника).
  2. Лучи способствуют зарастанию большинства сосудов, питающих опухоль: отсутствие питания – гибель для раковых клеток. Из-за данного эффекта отекают и воспаляются здоровые ткани в каком-то (он зависит от вида выбранной лучевой терапии) радиусе вокруг новообразования.

Варианты лечения рака молочной железы

Хирургические варианты лечения включают мастэктомию и органосохраняющие операции. При мастэктомии молочная железа убирается целиком, обычно вместе с соском. Нередко при этом также иссекаются подмышечные лимфатические узлы. Врач может удалить 1 или 2 лимфатических узла, которые называются сторожевыми, либо проводит более обширную лимфодиссекцию, что необходимо для оценки распространенности опухоли. Мастэктомия требует госпитализации пациентки. При этом для профилактики отека в операционную рану вводится дренажная трубка.

После мастэктомии возможна пластика молочной железы с полным или частичным восстановлением ее формы.

При органосохраняющих операциях иссекается только опухоль и небольшой участок окружающих ее тканей. Подобные операции носят различные названия: лампэктомия, секторальная или частичная резекция молочной железы, квадрантэктомия. После лампэктомии обычно проводится радиотерапия, что позволяет уничтожить все оставшиеся раковые клетки в пределах ткани молочной железы.

Цель проведения органосохраняющих операций: успешное излечение от рака с одновременным сохранением максимального объема, внешнего вида и структуры тканей молочной железы.

В ходе лампэктомии или после нее врач также иссекает сторожевые лимфатические узлы или проводит полное удаление подмышечных лимфатических узлов.

Считается, что у 75-80% пациенток вместо мастэктомии возможно выполнение органосохраняющих операций с превосходными результатами лечения. Различные клинические исследования показывают, что эффективность подобных операций не ниже, чем у радикального удаления молочной железы.

При раке молочной железы возможны следующие виды радиотерапии:

  • Наружная лучевая терапия
  • Радиотерапия с модулированной интенсивностью
  • Брахитерапия (внутритканевая, или интерстициальная; с применением катетера или баллона): временное размещение радиоактивного материала в области опухоли. Используется как самостоятельный метод лечения или дополнительно после оперативного лечения.

При высоком риске распространения опухоли за пределы молочной железы на другие органы пациентке может быть назначена химиотерапия или гормональная терапия.

Данный вопрос внимательно изучался в различных исследованиях с участием пациенток с инвазивными формами рака. Практически все специалисты говорят о том, что при отсутствии радиотерапии после хирургического лечения риск рецидива рака существенно выше (от 20 до 40%), тогда как на фоне лучевой терапии риск снижается до 5-10%.

При рецидиве рака молочной железы после органосохраняющих операций, что является крайне травмирующим психологическим событием, пациентке может потребоваться мастэктомия. Учитывая тот факт, что излечение рака после рецидива не всегда возможно, радиотерапия после лампэктомии и других органосохраняющих операций стала стандартом лечения.

Несколько недавно проведенных исследований с участием пожилых пациенток с небольшими инвазивными опухолями показали довольно невысокий риск местного рецидива рака после лампэктомии в сочетании с гормональной терапии, тогда как радиотерапия не применялась. Тем не менее, долгосрочные результаты подобного подхода к лечению еще не ясны.

Особо сложным данный вопрос выглядит при лечении пациенток с неинвазивными формами рака молочной железы (РМЖ): так называемой протоковой карциномой in situ. У многих таких пациенток лампэктомия без радиотерапии дает очень хорошие результаты. Тем не менее, взгляды специалистов на подобный подход весьма противоречивы. В связи с этим вопросы о лечении следует детально обсуждать со своим лечащим врачом.

Органосохраняющие операции обычно проводятся при инвазивных формах РМЖ на самых ранних стадиях (стадия I и стадия II по системе классификации РМЖ). Их проведение возможно при протоковой карциноме in situ (ПКИС, стадия 0).

Причины отказа от проведения органосохраняющих операций могут быть самыми разными:

  • Личное предпочтение
  • Высокий риск развития осложнений последующей радиотерапии при некоторых состояниях и заболеваниях
  • Необходимость удаления большого объема тканей, что повлечет за собой выраженный косметический дефект
  • Наличие опухоли с высоким риском рецидива после органосохраняющей операции

Многие пациентки делают выбор относительно лечения на основании и других факторов, таких как удобство (например, необходимость регулярных длительных поездок до радиологического центра) или личные предпочтения, такие как страх перед побочными эффектами лучевой терапии или ощущение большей безопасности после мастэктомии.

Конечно же, большинство женщин предпочитают сохранить молочную железу, если это безопасно, однако подобные действия подходят далеко не всем пациенткам. Поэтому решение о выборе метода терапии женщине следует принимать только совместно с лечащим врачом. В некоторых случаях перед проведением хирургического лечения требуется консультация радиолога, который даст ответы на некоторые вопросы относительно органосохраняющих операций.

Если риск рецидива РМЖ больше 20%, то практически каждый специалист будет рекомендовать мастэктомию, но не органосохраняющую операцию. Такое возможно при множественных очагах в молочной железе или крупных опухолях.

Современные методики хирургических вмешательств и радиотерапии позволяют добиться превосходных или хороших косметических результатов в 80-90% случаев. При этом форма, размер, структура и внешний вид молочной железы не меняется совсем или изменяется несущественно, по сравнению с исходным состоянием до операции.

Лучевая терапия при раке груди

У пациенток с крупными молочными железами после радиотерапии отмечается более выраженное уменьшение объема органа, чем у женщин с небольшой грудью.

Справиться с данной проблемой помогает использование таких методик, как радиотерапия с модулированной интенсивностью. При небольших опухолях на ранних стадиях также можно рассматривать вариант частичного облучения молочной железы с помощью брахитерапии. Тем не менее, данный метод лечения все еще изучается в клинических исследованиях. О возможности проведения брахитерапии следует поговорить с врачом перед и вскоре после завершения хирургического лечения.

Многие пациентки с рецидивом РМЖ успешно излечиваются. Нередко при этом используются другие методики, нежели радиотерапия, особенно если она применялась как исходное лечение. У 5-10% пациенток, получавших первоначальное лечение по поводу инвазивного РМЖ, на момент возникновения рецидива уже обнаруживаются отдаленные метастазы. Такому же количеству пациенток при развитии рецидива невозможно провести хирургическое лечение.

Несмотря на то, что в подобных ситуациях возможно длительное многолетнее наблюдение за пациентками, меняются цели лечения: вместо попыток излечить рак врач направляет все свои усилия на профилактику дальнейшего прогрессирования заболевания и ухудшения состояния.

Коэффициент пятилетней выживаемости при рецидиве РМЖ после органосохраняющей операции составляет 60-75% в том случае, если рецидив ограничен молочной железой, и по его поводу выполнена мастэктомия.

После исходного лечения пациентки по поводу протоковой карциномы in situ (ПКИС) 50% случаев рецидива составляют инвазивные формы рака, а 50% — неинвазивная ПКИС. В таких случаях (при рецидиве рака после исходной органосохраняющей операции) частота длительного контроля опухолевого процесса является высокой: более 90%.

Лучевая терапия при секторальной резекции

^Вверх^

Интраоперационное облучение

Интраоперационный облучатель «Intrabeam® PRS 500»

Эта методика дополнительного уничтожения клеток раковой опухоли непосредственно во время операции стала применяться относительно недавно. Она дает дополнительные гарантии, что те клетки новообразования, которые могли не быть иссечены, «умрут» от облучения. Такая технология лечения за последние 5 лет показала отличные результаты – менее 2% рецидивирования.

Дело в том, что при операции опухоль удаляется под визуальным контролем. «Страхование» от неполного ее резецирования дает только выполняемое во время операции (когда пациентка еще на столе и рана ее не ушита) гистологическое исследование, а оно в нашей стране выполняется крайне редко. При этом доказано, что рецидив рака почти всегда обнаруживается именно в том месте, где подобное образование уже однажды иссекалось.

Интраоперационное облучение показано также для лечения не очень агрессивных (когда рост и метастазирование идут годами) типов карциномы у пожилых пациенток – чтобы после операции обойтись без лучевой терапии, или уменьшить ее продолжительность на несколько недель. Показана она при небольших размерах опухоли, даже если есть 1-2 метастаза в регионарные лимфоузлы. Радионожом также можно удалять подмышечные лимфоузлы, если в них есть отсеянные из карциномы клетки.

Сочетание химио- и радиолечения

Проведение лучевой терапии после химиотерапии рака молочной железы лучше всего позволяет избежать рецидива:

  • препараты уничтожают скопления раковых клеток;
  • облучение побеждает «оставшиеся в живых».

Показания к такой терапии: неоперабельный рак, инфильтративно-отечная форма рака, и отказ пациентки от операции.

Если для химиотерапии применялся Адриамицин, то с момента его последнего введения до применения радиации должен пройти месяц. При использовании других препаратов хватит 2-3 недель.

Возможные риски и осложнения лучевой терапии

При воздействии излучения на область молочной железы остро возникающие побочные эффекты отсутствуют: у пациенток нет тошноты или облысения.

У большинства пациенток отмечается утомляемость, которая в ходе курса радиотерапии усиливается, а после окончания лечения постепенно проходит в течение 1-2 месяцев.

У многих пациенток возникают тупые ноющие или острые стреляющие боли в молочной железе, которые длятся несколько секунд или минут. Как правило, лечение данного состояния не требуется.

Самым частым побочным эффектом, требующим пристального внимания, является раздражение кожи, которое выражается покраснением, зудом и сухостью. Кожные реакции возникают обычно через несколько недель от начала лечения. Справиться с ними позволяют следующие рекомендации:

  • Очищать кожу теплой водой с мягким мылом. Купание горячей водой не рекомендуется.
  • Избегать воздействия высоких температур (баня, сауна, горячий душ и др.)
  • Избегать травмирования кожи и воздействия солнца (защита кожи одеждой и солнцезащитными средствами с фактором SPF выше 30).
  • Избегать бритья кожи в области воздействия излучения бритвенными станками, при необходимости использовать электрические бритвы.
  • Избегать нанесения на кожу в области воздействия излучения парфюмерных изделий, косметических средств или дезодорантов (вместо дезодоранта можно использовать кукурузный крахмал в смеси с пищевой содой или без нее).
  • Использовать только рекомендованные кремы и лосьоны без отдушек.

У некоторых пациенток развиваются выраженные кожные реакции наподобие солнечного ожога, которые сопровождаются образованием пузырьков и отслаиванием кожи и носят название «влажная десквамация». Чаще всего данное явление поражает кожные складки под грудью или подмышечные впадины, но может развиваться и непосредственно в зоне воздействия излучения.

При неярко выраженной влажной десквамации лечение можно продолжать. При необходимости врач выдерживает 5-7-дневный перерыв, которого достаточно для восстановления кожи. В течение нескольких недель после завершения радиотерапии кожные реакции обычно полностью исчезают.

^Вверх^

К неопасным осложнениям лучевой терапии относится:

  • Умеренный отек молочной железы, который обычно проходит в течение 6-12 месяцев.
  • Потемнение кожи молочной железы, наподобие загара, которое в большинстве случаев постепенно исчезает в течение 6-12 месяцев.
  • У большинства женщин возможны острые или тупые боли в молочной железе или окружающих мышцах, которые возникают даже спустя годы после лечения. Причина их появления неизвестна. Тем не менее, несмотря на неприятный характер, данное осложнение неопасно и НЕ является признаком рецидива рака.
  • В редких случаях через несколько лет после радиотерапии возможен перелом ребра, который срастается самостоятельно. При использовании современных методов лечения риск данного состояния составляет менее 1%.

К более серьезным осложнениям лучевой терапии относится:

  • Отек верхней конечности (лимфедема) после радиотерапии на область подмышечных лимфатических узлов с их последующим хирургическим удалением.
  • Онемение, покалывание или даже боли и потеря мышечной силы верхней конечности и кисти спустя годы после радиотерапии на область подмышечных лимфатических узлов.
  • Радиационный пневмонит: реакция со стороны легочной ткани, которая выражается кашлем, одышкой и повышением температуры и развивается через 3-9 месяцев после окончания терапии. Как правило, данное осложнение не требует лечения и проходит самостоятельно через 2-4 недели без каких-либо неприятных последствий.
  • Повреждение сердечной мышцы, которое, при использовании современных методик радиотерапии, встречается все реже. Современные исследования показывают, что даже спустя 10-20 лет после лучевой терапии риск развития серьезных заболеваний сердца не увеличивается. Тем не менее, определенные опасения остается в отношении курящих женщин, пациенток с уже существующими сердечными заболеваниями и одновременно получающих химиотерапию отдельными препаратами. И даже в таких случаях риск повреждения сердечной мышцы считается довольно низким.
  • У женщин в возрасте 45 лет и младше на момент проведения радиотерапии слегка повышен риск развития рака второй молочной железы (всего на несколько процентов). В одном случае из 1000 через 5, 10, 20 лет и более возможно развитие рака кожи, костей, легкого или мышц непосредственно в области воздействия излучения.
  • В редких случаях нарушается целостность кожи или появляются сильные боли в молочной железе, что требует хирургического лечения.

Лучевая терапия при секторальной резекции

^Вверх^

Как облегчить переносимость радиотерапии

Хоть лучевой терапевт определяет сроки лучевой терапии индивидуально в каждом случае, можно привести некоторые усредненные параметры.

Так, перед операцией проводится короткий интенсивный курс облучения. Это примерно 4,5 недели (в зависимости от запланированной общей дозы и переносимости ее). Далее, через 3 недели, но не позже четвертой, может проводиться операция. Послеоперационная радиотерапия может проводиться через месяц после хирургического вмешательства. Ее длительность – 5 дней в неделю, 5-7 недель.

Во время, а также год после лучевого лечения женщине нужно больше отдыхать, гулять, получать позитивную информацию. Ей придется уделять повышенное внимание гигиене груди и руки: не купаться в горячей воде, не пользоваться парфюмерными изделиями, перед выходом на улицу использовать солнцезащитные препараты местного назначения.

Во время лучевой терапии при раке молочной железы, питание должно стать полноценным, богатым витаминами. Можно кушать супы на втором рыбном или мясном бульоне, отварные овощи, каши, запеченное или вареное мясо, пить кисели, отвары шиповника, черники, свежих спелых яблок и груш. Белый хлеб – высших сортов, лучше подсушить.

Творог – только свежий и нежирный. Если есть анемия, в питание включить грецкие орехи, абрикосы, гранаты, мед, петрушку, кабачки. Белковой пищи – побольше, но она не должна быть жирной (сливочное масло – можно). Во время поноса свежие овощи и фрукты – ограничить. Прием пищи – четырехкратный или более частый.

Также важен объем суточной жидкости – не менее 2 литров. Сюда включают отвары шиповника, свежевыжатые фруктовые соки, морсы, зеленые и фруктовые чаи.

Алкоголь, консервы, маринованные и соленые продукты, а также газировку употреблять нельзя.

Как переносится процедура

Последствия лучевой терапии при раке молочной железы обнаруживаются не сразу. Через время в 3-4 недели обычно наблюдаются:

  • повышенная утомляемость;
  • ноющие боли в облучаемой груди;
  • изменения кожи груди: ее покраснение, отечность, сухость, зуд. Могут появиться волдыри или отслоение верхнего кожного слоя, как при солнечном ожоге. Кожа на облучаемой груди может потемнеть;
  • боли в мышцах, лежащих под грудью;
  • кашель;
  • понос;
  • изменения, связанные с воздействием на костный мозг, который временно перестает вырабатывать новые клетки крови, тогда как старые постепенно гибнут. Это кровоточивость, слабость и бледность, легкая подверженность инфекциям.

Лучевая терапия молочной железы

Эти последствия у большинства женщин уходят после окончания воздействия радиоисточником в течение полумесяца. Мышечные боли могут длиться до года.

При выполнении лучевой терапии при раке молочной железы могут быть и осложнения, к которым относятся:

  1. Отек подмышечной ямки и руки на облучающейся стороне.
  2. Радиационное воспаление легких.
  3. Потеря мышечной силы руки с больной стороны.
  4. Повреждение сердечной мышцы (повышенный риск отмечается у курящих и тех, кто уже страдает сердечными заболеваниями).
  5. Лучевые язвы на коже.

Требуется ли какое-то обследование и лечение после окончания лучевой терапии?

Основная цель динамического наблюдения после окончания радиотерапии состоит в своевременном обнаружении и лечении рецидивов РМЖ или рядом расположенных лимфатических узлов, а также в выявлении новых опухолевых очагов в другой железе, которые могут распространиться на соседние и отдаленные органы и ткани.

Тем не менее, при отсутствии явных симптомов стандартная рентгенография органов грудной клетки, сканирование костей, анализы крови или другое обследование не приносят пользы.

График динамического наблюдения зависит от конкретного случая заболевания. Как правило, он включает осмотр каждые несколько месяцев в течение первых лет после лечения, а затем — каждые 6-12 месяцев и т.д. Важной частью наблюдения являются ежегодное маммографическое обследование. При наличии явных симптомов или клинических признаков рецидива врач назначает анализы крови, УЗИ, КТ, МРТ, рентгенограмму органов грудной клетки и/или сканирование костей.

^Вверх^

Противопоказания

Лучевая терапия при секторальной резекции

Радиотерапия имеет такие противопоказания, как:

  • системные болезни (системная волчанка, склеродермия, дерматомиозит);
  • тяжелый сахарный диабет;
  • беременность;
  • анемия;
  • полученный ранее курс радиотерапии на любой другой зоне тела;
  • тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
  • истощение;
  • тяжелое состояние больного;
  • лихорадочные состояния;
  • активная фаза туберкулеза;
  • перенесенный инфаркт;
  • почечная или дыхательная недостаточности.

Новейшие достижения в области лечения рака молочной железы

В настоящее время проводится изучение возможностей частичного облучения молочной железы с помощью брахитерапии и радиотерапии с модулированной интенсивностью в сравнении с облучением всей железы. Помимо этого, клинические исследования посвящены методике гипофракционирования при радиотерапии всей молочной железы, которая подразумевает укорочение курса лучевого лечения при увеличении ежедневной дозы излучения.

^Вверх^

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия