Лучевая терапия семиномы яичка

Эпидемиология

Рак яичка составляет 1-1,5% всех злокачественных опухолей у мужчин и 5% новообразований органов мочеполовой системы. В странах Евросоюза заболеваемость раком яичка составляет 3-6 случаев на 100 000 мужского населения. В 1970-1980 гг. отмечался резкий рост заболеваемости опухолями данной локализации, особенно в странах Западной Европы и Северной Америки.

Двухсторонние опухоли яичек выявляются редко, у 1-2% пациентов. Большинство (90-95%) новообразований данной локализации имеет строение герминогенной опухоли. Пик заболеваемости приходится на третью декаду жизни при несеминоме и на четвертую — при семиноме. Описаны семейные случаи заболевания раком яичка [1].

Лечение семиномы яичка

Наблюдения показывают, что семинома яичка наиболее часто развивается в определенные возрастные периоды, что связано с причинами, которые провоцируют опухоль. Пик заболевания приходится на:

  • Детство до 10 лет;
  • Средний возраст от 20 до 40;
  • Пожилой возраст после 60.

У детей причиной семиномы может стать тератома, сформировавшаяся еще во внутриутробном периоде. Эта опухоль может быть изначально доброкачественной, но в первое десятилетие жизни происходит озлокачествление. Тератома обуславливает около 90% всех «детских» семином.

У мужчин среднего возраста причины семиномы более разнообразны. В их числе:

  1. Повреждения мошонки;
  2. Крипторхизм;
  3. Облучение;
  4. Эндокринная патология с нарушением половой сферы;
  5. Хромосомные аномалии (синдром Клайнфельтера).
475837548374878

Крипторхизм и его стадии

Крипторхизм – «неопущение» яичка в мошонку – наиболее частая причина рака, увеличивающая его вероятность примерно в 10 раз. Половая железа, находящаяся не в мошонке, испытывает постоянное влияние повышенной температуры, из-за чего нарушаются обменные процессы и сперматогенез, возникают предпосылки к злокачественной трансформации эпителия, поэтому при крипторхизме всегда показана операция по возвращению органа в мошонку.

Есть и наследственные механизмы развития опухоли. Если близкие кровные родственники (отец, брат) болели или болеют семиномой, то вероятность ее у других членов семьи мужского пола увеличена.

Семинома чаще диагностируется у европейцев, особенно, в Скандинавских странах, Германии, в то время как среди жителей Азии и Африки процент заболеваемости очень низок.

Стадия семиномы определяется исходя из ее размеров, соотношения с тканями половой железы, метастазирования:

  • I стадия, когда неоплазия расположена в пределах органа, не метастазирует;
  • II – опухоль не выходит за границы белочной оболочки, но изменены размеры и форма яичка;
  • на III стадии опухоль внедряется в оболочку органа, придаток;
  • при IV стадии семинома прорастает в окружающие ткани.

Лучевая терапия при раке яичек

Симптомы опухоли яичка первое время отсутствуют, новообразование никак не беспокоит пациента. По мере увеличения размеров семиномы в половой железе появляется очаг уплотнения в виде узелка, не приносящего боли. В некоторых случаях опухоль может довольно рано стать болезненной, особенно, если она сдавливает или прорастает структуры семенного канатика.

Крупная опухоль вызывает не только болезненность, но и чувство тяжести в мошонке и даже боль в животе. Со временем, новообразование становится заметным невооруженным глазом, деформирует мошонку, приводит к отеку тканей.

Помимо местной симптоматики, на стадии метастазирования появляются признаки поражения лимфоузлов и внутренних органов. Метастазирование в лимфатический аппарат забрюшинного пространства провоцирует боли в спине, сдавление петель кишечника может стать причиной кишечной непроходимости.

Нарушение лимфооттока от нижней половины тела, компрессия нижней полой вены проявляются отеками ног, расширением подкожной венозной сети. Если метастазы передавливают мочеточники, то есть риск развития гидронефроза с застоем мочи в чашечно-лоханочной системе почек, что неминуемо ведет к недостаточности органа.

Отдаленное метастазирование возможно в лимфоузлы средостения, тогда больного беспокоят кашель и одышка. При запущенной стадии семиномы нарастают симптомы интоксикации, пациент резко теряет вес, пропадает аппетит, нарастает слабость, появляется постоянная лихорадка.

and_t21.8.jpg

Большинство мужчин при появлении любого уплотнения, даже безболезненного, в мошонке стремятся быстрее попасть врачу, ведь яички не только орган, обеспечивающий половую активность, но и элемент репродуктивной системы, поэтому их здоровье чрезвычайно важно для пациентов молодого и зрелого возраста.

Предположить опухоль половых желез возможно уже на этапе первичного осмотра, когда врач имеет возможность прощупать орган. Помимо пальпации яичка, обязательно исследуются лимфоузлы области паха, надключичной зоны, живота для исключения метастатических изменений.

Следующим диагностическим этапом становится диафаноскопия – просвечивание тканей мошонки. Метод прост, дешев, не требует наличия сложного оборудования, но позволяет отличить опухоль от кистозных изменений.

47538475837888

снимок ультразвукового исследования

Из инструментальных методов при подозрении на опухоль яичка применяют ультразвук, позволяющий определить точное месторасположение, размеры неоплазии, наличие прорастания в окружающие ткани (инвазия). Отличить семиному от других разновидностей рака яичка позволяет МРТ.

Важным этапом диагностики семиномы является лабораторное исследование на предмет онкомаркеров. При этой опухоли определяют альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин, ферменты (ЛДГ, щелочную фосфатазу). Более чем у половины больных семиномой эти показатели повышены, однако нормальный их уровень не исключает наличие опухоли.

Длядиагностики метастазов применяют рентгенологические и ультразвуковые методы исследования легких, органов живота, почек, возможны КТ, МРТ, радиоизотопное сканирование костей.

Наиболее точный диагноз позволяет поставить биопсия – исследование тканей опухоли под микроскопом. Биоптат берут через паховый доступ при местном обезболивании. Если семинома подтверждается, то и сама половая железа, и семенной канатик должны быть удалены.

При лечении герминогенных опухолей яичка применяется комплексный подход, включающий оперативное удаление новообразования, облучение и химиотерапию. В каждом случае схема разрабатывается индивидуально с учетом возраста пациента и стадии заболевания.

Удаление опухоли производится при операции орхофуникулэктомии, когда иссекается пораженное яичко с семенным канатиком. Разрез делается в области паха, а не мошонки, так как в последнем случае резко возрастает вероятность послеоперационного метастазирования по лимфатическим сосудам. Это вмешательство считается радикальным.

748756847586748

хирургическое лечение семиномы яичка

Учитывая, что рак яичка чаще всего встречается среди молодых мужчин, большое значение имеет возможность поведения органосохраняющей операции. Показанием к ней считают:

  1. Семиному единственного яичка или синхронный рост сразу в обеих тестикулах;
  2. Первую стадию опухоли без метастазирования;
  3. Периферическую локализацию неоплазии в яичке.

Лучевая терапия может быть проведена до операции, в целях уменьшения размеров опухоли и облегчения процесса ее удаления, а также после орхофуникулэктомии, для уничтожения раковых клеток, которые могут стать источником рецидива. Облучению могут быть подвергнуты лимфоузлы, пораженные метастатическим процессом, что особенно важно при невозможности их радикального удаления.

Системная химиотерапия оправдана, начиная с третьей стадии заболевания. Наиболее эффективны схемы, включающие препараты платины (цисплатин), блеомицин, этопозид.

7598374587388

При удалении сразу двух половых желез снижается уровень тестостерона, что неблагоприятно сказывается на общем самочувствии и половой функции мужчины, в связи с чем в послеоперационном периоде показана заместительная гормонотерапия препаратами тестостерона.

Прогноз при семиноме яичка вполне благоприятен, но только при условии раннего выявления неоплазии и своевременно начатом лечении. На первой стадии комплексная терапия позволяет добиться полного излечения у 90-95% пациентов. Промедление и прогрессирование опухоли снижают этот показатель.

Без лечения первая стадия семиномы грозит перерасти в третью в течение считанных месяцев, и в запущенной стадии лечение будет носить скорее паллиативный характер. При распространенном метастазировании пациенты живут, как правило, не более года.

Если удалено яичко с семиномой I-II стадии, то прогноз можно считать благоприятным, выздоравливает подавляющее большинство больных, многие из них могут реализовать детородную функцию. Риск рецидивирования и метастазирования обуславливает необходимость регулярного наблюдения у онколога с периодическим рентгенологическим исследованием легких, УЗИ, КТ органов брюшной полости и лимфоузлов, контролем онкомаркеров и гормонального статуса.

Важно помнить, что семинома яичка стоит в числе излечимых разновидностей злокачественных опухолей, поэтому бдительность мужчины, самообследование и раннее посещение врача – залог своевременной диагностики и успешной терапии заболевания.

Рак яичек – онкологическое заболевание, зарождающееся в тестикулах (яичках). По словам онкологов клиники «Рамбам» данная патология чаще всего развивается среди молодых мужчин в возрастной группе от 15 до 35 лет.

Причины рака яичек

В настоящее время не выяснена точная причина развития рака яичек. Учеными отрицается наличие взаимосвязи вазэктомией (мужская стерилизация) и раком яичек. К факторам риска, которые способны катализировать проявление данного заболевания относятся:

  • генетическая предрасположенность
  • крипторхизм (неопущение рака в мошонку)
  • эндокринные нарушения
  • раннее половое созревание
  • семейная история рака яичек
  • синдром Клайнфельтера
  • недостаточная физическая активность

Среди прочих возможных причин развития тестикулярного рака может быть воздействие некоторых химических веществ и наличие ВИЧ-инфекции у пациента.

Виды рака яичек

  1. Герминогенные опухоли
    • Интратубулярная герминогенно-клеточная неоплазия
    • Семинома(включая опухоли с включением клеток синцитиотрофобласта)
    • Сперматоцитарная семинома (включая опухоли с саркоматоидным компонентом)
    • Эмбриональный рак
    • Опухоль желточного мешка
    • Хориокарцинома
    • Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом)
    • Опухоли более чем одного гистологического типа (отметить % индивидуальных компонентов)
  2. Опухоли стромы полового тяжа
    • Лейдигома
    • Злокачественная лейдигома
    • Сертолиома
      • с высоким содержанием жира
      • склерозирующая
      • крупноклеточная кальцифицированная
    • Злокачественная сертолиома
    • Гранулезоклеточная опухоль
    • Группа теком/фибром
    • Другие опухоли стромы полового тяжа
    • недифференцированные
      • смешанные
      • Опухоли, содержащие герминогенные клетки и элементы опухоли стромы полового тяжа (гонадобластома)
  3. Смешанные неспецифические стромальные опухоли
    • эпителиальные опухоли
    • опухоли собирательных протоков и сети яичка
    • злокачественные и доброкачественные опухоли стромы

Этиология

Выявлены специфические генетические альтерации, характерные для данной группы опухолей. При всех гистологических типах герминогенных опухолей выявляется изохромосома короткого плеча хромосомы 12, i(12p). При интратубулярной герминогенно-клеточной неоплазии (Tin) продемонстрированы аналогичные хромосомные изменения, а также мутации p53 (66% случаев).

Не исключено, что пусковой механизм патогенеза Tin и герминогенных опухолей — это нарушение регуляции плюрипотентной программы зародышевых герминогенных клеток, маркерами которой являются M2A, C-KIT и OCT4/NANOG. Предполагают, что развитие семиномы и эмбрионального рака сходно, так как в ряде атипичных семином обнаруживается мРНК альфа-фетопротеина [2].

Факторами риска развития опухолей яичка являются: крипторхизм в анамнезе, синдром Кляйнфельтера, родственная связь с больным раком яичка первой степени (отец или брат), опухоль контралатерального яичка и бесплодие [1].

Рост и метастазирование

Опухоли яичка отличаются ранним метастазированием. Более чем в 90% случаев метастазы имеют гистологическое строение, идентичное первичной опухоли. Каждый тип клеток, представленный в новообразовании яичка, способен к инвазии и метастазированию. В 10% случаев строение метастазов отличается от первичной опухоли, что свидетельствует о недостаточно тщательно выполненном гистологическом исследовании новообразования яичка, не выявившим соответствующие элементы.

Чаще всего поражаются забрюшинные лимфатические узлы, являющиеся регионарными, и легкие. Затем, в порядке уменьшения частоты, печень, медиастинальные лимфатические узлы, головной мозг, почки [4]. Основным путем метастазирования большинства герминогенных опухолей яичка, за исключением хорионкарциномы, является лимфогенный.

Доктор Валерия Семенисти

Отводящие лимфатические сосуды, собирающие лимфу из внутриорганной лимфатической системы яичка, представленные 3-8 стволами, сопровождают яичковые сосуды в составе семенного канатика на всем протяжении. Регионарные лимфоузлы первого порядка, дренирующие правое яичко, располагаются на передней поверхности нижней полой вены либо по ее правой или левой полуокружности, на уровне отхождения яичковой или нижней брыжеечной артерии.

Регионарные лимфатические узлы первого порядка для левого яичка располагаются преимущественно на уровне яичковой артерии слева или спереди от аорты, реже — на уровне нижней брыжеечной артерии. Лимфатические узлы второго и следующего порядков, как правого, так и левого яичек располагаются преимущественно на аорте на уровне яичковых артерий.

Из лимфоузлов первого порядка опухолевые клетки могут распространяться краниально — в лимфатические узлы средостения, левой надключичной области и, через грудной проток, в кровеносную систему. При блокировании лимфоузлов первого порядка и невозможности дальнейшего антеградного распространения, опухолевые клетки с ретроградным током лимфы переносятся каудально, оседая в подвздошных и бифуркационных лимфоузлах.

Кроме того, вышеуказанные лимфоузлы могут поражаться первично, так как в месте пересечения яичковых сосудов с мочеточником часть лимфатических стволов отклоняется медиально и впадает в забрюшинные лимфатические узлы на этом уровне. Как правило, при опухолях яичка поражаются ипсилатеральные лимфатические узлы.

Однако наблюдается перекрестное и билатеральное метастазирование, обусловленное наличием анастомозов между лимфатическими сосудами обеих сторон на уровне почечных сосудов. Лимфатические сосуды чаще переходят справа налево, и перекрестное метастазтрование более характерно для опухолей правого яичка.

Паховые лимфатические узлы поражаются при прорастании опухолью белочной оболочки или придатка яичка. Возможно ретроградное распространение клеток в паховые лимфоузлы. Кроме того, после операций в пахово- мошоночной области лимфоотток извращается и, в подобном случае, по классификации TNM, паховые лимфоузлы считаются регионарными [5].

Классификация

Лучевая терапия при раке яичек в Москве

1. Герминогенные опухоли.

• Внутриканальцевая герминогенная опухоль.• Семинома (включая случаи с клетками синцитиотрофобласта).• Сперматоцитарная семинома.

• Эмбриональный рак.• Опухоль желточного мешка.• Ретикулярные, солидные и поливезикулярные случаи.

• Париетальная, интестинальная, гепатоидная и мезенхимальная дифференцировка.• Хориокарцинома.• Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом).• Опухоли более одного гистологического типа.

2. Опухоль стромы полового тяжа.

and_t21.9.jpg

• Опухоль из клеток Лейдига.• Опухоли из клеток Сертоли.• Гранулезоклеточная опухоль (взрослая и детская).• Смешанная.• Неклассифицируемая.

3. Смешанные опухоли (герминогенные/стромы полового тяжа).

рТ — первичная опухоль.

рТХ — оценка первичной опухоли невозможна.

рТ0 — первичная опухоль не обнаружена.

pT1s — интраканальцевая герминогенная неоплазия (рак in situ).

pT1 — опухоль ограничена яичком и придатком без поражения кровеносных и лимфатических сосудов; опухоль может поражать белочную, но не влагалищную оболочку яичка.

рТ2 — опухоль ограничена яичком и придатком с поражением кровеносных и лимфатических сосудов; опухоль проникает через белочную оболочку с вовлечением влагалищной оболочки.

рТ3 — опухоль поражает семенной канатик с наличием или отсутствием поражения кровеносных и лимфатических сосудов.

and_t21.10.jpg

рТ4 — в процесс вовлечена мошонка с наличием или отсутствием поражения кровеносных и лимфатических сосудов.

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.

N0 — метастазов в регионарные лимфоузлы нет.

N1 — метастаз в один лимфоузел, размером 2 см и менее в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, ни один из которых не более 2 см в наибольшем измерении.

N2 — метастаз в один лимфоузел, размером более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, один из которых более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении.

and_t21.11.jpg

N 3 — метастазы в регионарные лимфоузлы, размером более 5 см в наибольшем измерении.

pNX — биопсию регионарных лимфсузлов не проводили.

pN0 — метастазов в регионарные лимфоузлы нет.

pN1 — метастаз в один лимфоузел, размером 2 см и менее в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, ни один из которых не более 2 см в наибольшем измерении: количество очагов поражения от 1 до 5.

pN2 — метастаз в один лимфоузел, размером 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении или конгломерат лимфоузлов, один из которых более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении: количество очагов поражения от 1 до 5.

pN3 — метастазы в лимфоузлах размером более 5 см в наибольшем диаметре.

М — отдаленные метастазы

MX — наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 — отдаленных метастазов нет.

— М1а — нерегионарные лимфоузлы (узел) или легкие,- M1b — другие локализации.

При герминогенных опухолях с метастазами (II-III стадии) дополнительно применяется предложенная International Germ Ceil Cancer Collaborative Group (IGCCCG) и опубликованная в 1997 г классификация, подразделяющая пациентов на прогностические группы (табл. 21.8).

Таблица 21.8. Классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group

  1. Классическую (диагностируется в 85% случаев).
  2. Анапластическую (10% от всех семином). Этот вид более злокачественный, в клетках и ядрах такой опухоли наблюдается выраженный полиморфиз, присутствует большое количество митозов (делений). Компоненты анапластической семиномы могут присутствовать в типичном варианте или его метастазах.
  3. Сперматоцитную (5%). Также более опасная, чем классический вариант. Состоит она из 3 типов клеток, бывает с кистами и участками кровоизлияний. Достигает больших размеров (15 см). Встречается преимущественно у мужчин после 50 лет.

Сперматоцитная и анапластическая сименома агрессивные, лечить их значительно тяжелее, но встречаются они редко.

Стадии семиномы яичек:

  1. На первой стадии опухоль находится в пределах яичка. Метасазы не наблюдаются. Прогноз очень хороший: 95% выздоровления.
  2. Опухоль растет. Появляются соседние метастазы в забрюшинных лимфоузлах.
  3. На третьей стадии семинома вырастает за пределы яичка, он деформируется, метастазы распространяются по отдаленным лимфоузлам или на органы.

and_t21.13.jpg

Определение стадии рака играет очень важную роль. От того, насколько распространилась опухоль, зависит тактика лечения. Диагностика должна проходить быстро, поскольку рак яичек может быстро прогрессировать, и всего за несколько месяцев перейти из первой стадии во вторую и третью.

pTX первичная опухоль не может быть оценена pT0 нет признаков первичной опухоли (гистологически верифицированный рубец в яичке)pTis интратубулярная герминогенно-клеточная неоплазия (carcinoma in situ)pT1 опухоль, ограниченная яичком и придатком без сосудистой и лимфатической инвазии; опухоль может порастать белочную и влагалищную оболочкиpT2 опухоль, ограниченная яичком и придатком с сосудистой или лимфатической инвазией, или опухоль, прорастающая белочную и влагалищную оболочки pT3 опухоль, инвазируюая семенной канатик с или без сосудистой или лимфатической инвазии pT4 опухоль, врастающая в мошонку с или без сосудистой или лимфатической инвазией

NX регионарные лимфоузлы не могут быть оцененыN0 нет метастазов в регионарных лимфоузлахN1 метастазы в один или несколько лимфоузлов до 2 см в наибольшем измерении N2 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении N3 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 5 см в наибольшем измерении

pNX регионарные лимфоузлы не могут быть оцененыpN0 нет метастазов в регионарных лимфоузлахметастазы в один или несколько лимфоузлов до 2 см в наибольшем измерении N2 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении N3 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 5 см в наибольшем измерении

MX наличие отдаленных метастазов не может быть оцененоM0 нет отдаленных метастазовM1 отдаленные метастазыM1a метастазы в нерегионарные лимфоузлы или легкиеM1b метастазы других локализаций

S сывороточные опухолевые маркеры

Sx оценка не проводиласьS0 нормальное значение

S1

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия
Adblock detector