Некроз тканей после лучевой терапии

Ожидаемые изменения на КТ или МРТ после лечения рака головы и шеи известны; важно не путать такие ожидаемые изменения с сохраняющейся или рецидивной опухолью, или осложнением лечения. Последующая обработка КТ или МРТ представляет определенную ценность при подозрении на рецидив опухоли, чтобы подтвердить наличие такого поражения и определить его степень.

Это важная информация для определения возможности терапии. Реже изображения могут быть использованы в дифференцировке между рецидивом опухоли и осложнением лечения. У больных с высоким риском рецидива опухоли после лечения, визуализация представляет ценность для наблюдения за пациентом, в качестве дополнения к клиническому наблюдению.

Как лечат опухоли головного мозга

Опухоль представляет собой зону, в которой сосредоточены клетки, претерпевшие патологические изменения в процессе своего развития. В случае с головным мозгом опухоль может образовываться как непосредственно на веществе, так и вокруг него. Таким новообразованиям свойственно развитие и последующее разрушение вокруг себя здоровых клеток.

Опухоли разделяются на два вида: злокачественная и доброкачественная. Первая отличается стремительным развитием, а также созданием прямой опасности для здоровья и жизни человека. Доброкачественные новообразования развиваются медленнее и проявляют себя не столь агрессивно.

Существует две основных группы опухолей: первичные и метастатические. Первичная опухоль может быть как злокачественной, так и доброкачественной, и берет свое начало из тканей мозга. Метастатическое же новообразование бывает исключительно злокачественным, так как оно всегда является элементом опухоли другой локализации, проникшим в структуру головного мозга. То есть, метастазы – это производная развития какой-либо злокачественной опухоли.

По причине своей специфичности злокачественные опухоли подлежат детальному исследованию с медицинской стороны. Они классифицируются по степеням и стадиям, которые определяются следующими критериями:

  • скорость развития раковых клеток;
  • наличие участков тканей, подверженных некрозу (отмиранию);
  • объем кровоснабжения опухоли;
  • способность и темпы распространения злокачественных элементов на другие (здоровые) ткани;
  • уровень схожести аномальных клеток с нормальными.

Некроз тканей после лучевой терапии

На сегодняшний день современная медицина не знает ответа на вопрос, откуда берется первичное новообразование, а точнее – почему это происходит. Наиболее доступным объяснением является генетическая предрасположенность и фактор окружающей среды, включающий в себя некачественные продукты питания и плохую экологию.

Среди симптомов, которыми проявляет себя заболевания, в первую очередь следует перечислить:

  • головные боли;
  • тошнота и рвота;
  • зрительная и слуховая дисфункция;
  • судороги;
  • изменения в поведении;
  • ухудшение памяти и т. д.

Методика лечения опухоли определяется в зависимости от ее размеров, характера и прочих клинических факторов. Среди основных видов лечения следует перечислить:

  • химиотерапия;
  • хирургическое вмешательство;
  • лучевая терапия;
  • комбинированные методики.

Если новообразование дает осложнение в виде критического повышения внутричерепного давления, принимается решение о хирургическом вмешательстве, путем прямой резекции опухоли.

В последнее время усилия врачей, лечащих опухоли головного мозга, направлены не только на прямое воздействие на сам очаг, но и на защиту от облучения соседних тканей. Лучевая терапия может быть применена в случае с теми образованиями, на которые облучение оказывает положительное влияние.

Некроз тканей после лучевой терапии

Такой метод лечения продолжается, как правило, на протяжении нескольких недель, а в случае наличия нескольких патогенных очагов может быть принято решение об облучении всей зоны головы. Одной из негативных сторон такого облучения довольно часто становится лучевой некроз головного мозга.

Хирургическое вмешательство путем резекции происходит в случае с первичными опухолями, которые и удаляются во время операции.Химиотерапия может применяться в качестве самостоятельного лечения, а нередко используется в комплексе с лучевой терапией. Наряду с этим, эффективность радиотерапии может быть увеличена за счет назначения радиосенсибилизирующих препаратов.

рецидив опухоли; лечение осложнений; некроз гортани; остеорадионекроз; хондрорадионекроз; свищ.

  • Облучение вызывает изменения тканей на постлучевых КТ/МРТ, необходимо уметь дифференцировать постлучевые осложнения от рецидива опухоли.
  • Раннее выявление рецидивной опухоли облегчается при выполнении базового КТ/МРТ исследования в сроки от 3 до 6 месяцев после терапии.
  • Некроз тканей после лучевой терапии трудно дифференцировать от рецидивной опухоли; в таких обстоятельства, управление пациентом зависит от комбинации результатов клинического и КТ-наблюдения, в том числе в динамике.
  • Результаты биопсии могут быть ложно-отрицательными в случаях рецидива опухоли; в случае противоречия между клинической картиной, результатами лучевой визуализации и/или биопсией, необходимо контрольное КТ/МРТ наблюдение в краткий период с регулярной динамикой.

После лечения рака головы и шеи определенные изменения тканей становятся видимыми на КТ и МРТ шеи. Эти ожидаемые изменения должны быть известны радиологу, чтоб не быть неверно истолкованными как оставшаяся ткань опухоли или её рецидив.Визуализация может быть использована для мониторинга ответа опухоли на лечение, а также для обнаружения рецидива или оставшейся опухоли до их клинических проявлений, что дает больше шансов для успешного спасения.

Осложнения лечения, такие как некроз мягких тканей или некроз кости, выявляются реже, чем рецидив опухоли, но клинически их иногда трудно различить. Хотя окончательные различия между некрозом и рецидивом опухоли могут также быть рентгенологически затруднены, результаты визуализации могут быть полезными в руководстве выбора лечения и оценки ответа на конкретное лечение.

Возможные осложнения

Основным побочным эффектом такого действенного метода, как облучение, может стать лучевой некроз головного мозга. Это может случиться вследствие повреждения здоровых клеток и тканей во время лечения. Такая проблема сопровождается судорогами и сильными головными болями, а в некоторых случаях может наступать смерть пациента.

Лучевой некроз головного мозга может развиваться на протяжении от полугода до нескольких лет. Сегодняшняя статистика указывает на тенденцию уменьшения случаев с некрозом, причиной чему являются новые достижения в медицинской сфере.

В качестве осложнений после лучевой терапии можно перечислить рецидив опухоли и различные неврологические расстройства.При лечении детей посредством излучения могут возникать нарушения в различных отделах мозга, включая гипофиз, что напрямую отражается на их последующем развитии. Поэтому сегодняшней целью является замена радиотерапии в случаях с детскими опухолями на лечение химиотерапевтическими препаратами.

В нашей статье мы кратко коснулись видов существующих опухолей, их классификаций и возможных причин возникновения. Также мы рассмотрели основные методы лечения доброкачественных и злокачественных новообразований.

Некроз тканей после лучевой терапии

Как и в любых других случаях с серьезными заболеваниями, радикальные методы лечения имеют свои риски, осложнения и последствия. В статье мы обговорили лучевой некроз головного мозга, что это такое и в виде каких признаков может проявляться такая проблема.

В свете прогрессивно развивающейся медицины появляется надежда на то, что год от года будет уменьшаться не только число прецедентов с побочными эффектами после лечения, но количество самих случаев заболевания.

После облучения рака шеи, количество измененной тканей становятся видны на КТ и МРТ шеи. В течение первых 2 недель после лучевой терапии существует острая воспалительная реакция в глубоких тканях. Повышенная проницаемость приводит к интерстициальному отеку. После этого начального периода в несколько недель, наблюдается постепенное утолщение соединительной ткани.

Распространение эндотелия также становится видимым, как полная обструкция сосудов со снижением венозного и лимфатического дренажа в результате дальнейшего накопления межклеточной жидкости. Увеличивается фиброз, но интерстициальный отек может уменьшиться путем возобновления оттока по капиллярным и лимфатическим каналам.

Ожидаемые изменения тканей после лучевой терапии включают (рис 1 (а) — (j)):

  • Утолщение кожи и подкожной мышцы.
  • Cетчатость подкожно-жировой клетчатки и жировых слоев глубоких тканей.
  • Отек в заглоточном пространстве.
  • Повышенное накопление контраста в увеличенных слюнных железах, с последующим восстановлением размера этих желез: пострадиационный сиалоаденит.
  • Атрофия лимфоидной ткани в лимфатических узлах и кольце Вальдейера-Пирогова.
  • Утолщение и повышенное усиление стенки глотки.
  • Утолщение структур гортани, с повышенной плотностью жира в преднадгортанном и парагортанном пространствах.

Уровень миндалин.
Перед RT (а): видна часть опухоли (стрелки).

После RТ (b): ткани ротоглотки становятся симметричными. Уменьшение объема и повышение контрастности околоушных слюнных желез (звездочки) соответствуют постлучевому сиаладениту.

Уровень основания языка.
Перед RТ (с): асимметрия наблюдается в тканях основания языка, толще на правой стороне; это соответствует расширению опухоли вдоль основания языка в правой валлекуле (стрелки), и нормальной левой язычной миндалине (наконечники стрел). Видны несколько увеличенных лимфоузлов (звездочки).

После RT (d): исчезновение опухолевых масс и аденопатии, с минимальными остатками лимфоидной ткани (стрелки). Примечание: признаки лучевого сиаладенита в обеих подчелюстных слюнных железах (SM).

Уровень подъязычной кости.
Перед RТ (е): видно несколько увеличенных лимфоузлов (звездочки). Обратите внимание на нормальный вид подчелюстных слюнных желез (SM), надгортанника (стрелка) и черпало-надгортанных складок (маленькие стрелки), преднадгортаннового жирового пространства (точки) и подкожой мышцы (стрелки).

После RT (f), аденопатия исчезла; подчелюстные слюнные железы уменьшились за счет постлучевого сиаладенита. Видно утолщение надгортанника и черпало-надгортанных складок (наконечники стрел), а также уплотнение в преднадгортанном пространстве (точки). Обратите внимание на утолщение подкожной мышцы (стрелки).

Уровень ложных голосовых связок.
Перед RТ (g): лимфаденит виден справа (звездочка), нормального размера лимфоузел слева (стрелки).

После RТ (h): лимфоузлы исчезли. В пределах гортани увеличение плотности видно в околоскладочном пространстве; стенки желудочков гортани стали утолщенными (стрелки). Имеется также утолщение и усиление задней гипофарингеальной стенки (головки стрелок).

Уровень истинных голосовых связок.
Перед RT (i): на этом уровне можно видеть очень мало изменений.

После RT (j): в гипофарингеальной стенке немного увеличилась накопление и утолщение (наконечники стрел). Более выраженные изменения видны в мягких тканях передних отделов шеи, показывая полосатую инфильтрацию жировых прослоек и утолщение подкожной мышцы (стрелки).

Эти изменения тканей наиболее выражены в первые несколько месяцев после окончания лучевой терапии, и уменьшаются или даже исчезают с течением времени. Важно отметить, что ожидаемые изменения тканей после лучевой терапии появляются симметрично, если шею не облучают с помощью асимметричного источника излучения.

Пределы хирургического лечения определяются балансом между излечением посредством радикальной резекции опухоли и необходимостью оставить пациента в функционально и эстетически приемлемой ситуации. Более обширные резекции возможны благодаря внедрению различных реконструктивных материалов, таких как пересадка на ножке или мягкие тканевые лоскуты, трансплантаты и протезы.

лучевой некроз

Лоскуты на ножке могут быть собраны локально (в непосредственной площади дефекта), регионально (в том же районе, но не соприкасаются с дефектом) или на расстоянии от дефекта.Наиболее часто используется отдаленная пластика, например лоскутом грудной мышцы, которая имеет отличное кровоснабжение и дает приемлемый функциональный и косметический результат.

Метод широко используется для восстановления дефекта глотки после ларингэктомии с частичной фарингэктомией; также для закрытия дефектов после облучения шеи, так как позволяет использовать ткани со свежим кровоснабжением.На КТ и МРТ лоскут грудной мышцы проявляется первоначально как громоздкая мягкотканная структура;

Рисунок 2. КТ с контрастным усилением. Состояние после полной ларингэктомии.
В средней трети шеи реконструируется неофарингс из остаточной ткани глотки (черные стрелки) и мышечного лоскута = лоскут грудной мышцы, содержащий кожу (наконечники стрел), подкожный жир (белая звездочка), и мышцы (черная звездочка).

Когда используется лоскут, васкуляризированный локальными сосудами с использованием микрохирургии, то такой лоскут называется свободным. Различные виды свободных лоскутов используются, например: кожные лоскуты, чтобы восстановить дефекты в ротовой полости, костные имплантанты (например, малоберцовой кости) для реконструкции нижнечелюстных дефектов, а также свободный участок тощей кишки для восстановления дефекта, созданного при тотальной ларингофарингэктомии.

Рисунок 3. КТ с контрастным усилением. Потеря объёма мягких тканей в правой стороне шеи после радикальной шейной диссекции, включая резекцию кивательной мышцы и внутренней яремной вены (помечены стрелками и наконечник стрелы на здоровой стороне слева).

Если добавочный нерв сохраняется, процедура называется модифицированной радикальной диссекцией шеи. Иссечение правой кивательной мышцы может вызвать гипертрофию ипсилатеральной мышцы, поднимающей лопатку.Если добавочный нерв и еще одна из выше упомянутых структур сохраняются, процедура называется функциональной или консервативной шейной диссекцией.

Этот тип операции выполняется, когда нет аденопатии или есть клинически или рентгенологически небольшие метастатические лимфоузлы в области шеи.При селективной шейной диссекции удаляется ограниченное число лимфатических узлов. Обычно выполняется операция по типу супраомохиоидальной диссекции: это включает в себя удаление узлов уровней I, II и III, и применяется при мелкоклеточном раке полости рта при отсутствии метастатических пораженных узлов (Рис. 4).

Рисунок 4. КТ с контрастным усилением. Состояние после селективной шейной диссекции слева с удалением лимфатических узлов под кивательной мышцей и окружающей жировой ткани, оставлена кивательная мышцы и внутренняя яремная вена (на здоровой стороне отмечены стрелкой и головкой стрелки).

Большинство хирургических осложнений возникают в ранние сроки после лечения и рассматриваются на клинической базе. Визуализация может потребоваться для выявления и визуализации свищей, происходящих из полости рта или глотки. Многие из эти свищей закроются спонтанно, но некоторые потребуют повторных операций. КТ/МРТ могут также использоваться в подтверждение отторжения трансплантатов (некроз лоскута, рис. 7).

Рисунок 7. КТ с контрастным усилением. За несколько недель до этого исследования выполнена общая ларингэктомия, с реконструкцией неофарингса лоскутом грудной мышцы. Пациент страдает от стойких свищей. На протяжении грудного лоскута видны большие сливающиеся пузырьки газа, указывающие на некроз лоскута. Подтвержден хирургически.

Острые осложнения лучевой терапии (кожа и слизистые реакции) могут произойти во время или сразу после лечения и обычно разрешаются спонтанно. Некроз тканей является редким осложнением лучевой терапии в области головы и шеи, и, как правило, проявляется от нескольких месяцев до нескольких лет после окончания лучевой терапии.

Определены несколько факторов риска, в том числе высокие дозы радиации и большие радиационные поля. Может возникнуть некроз мягких тканей, хрящей и костей; могут быть вовлечены несколько типов тканей одновременно.Нижнечелюстной остеорадионекрозОстеорадионекроз может включать нижнюю челюсть, окостеневший хрящ гортани, височную кость и подъязычную кость [12,13].

Некроз тканей после лучевой терапии

Патогенез не полностью понятен. Популярна теория, что облучение вызывает гипоксию, гипоцеллюлярность и гиповаскулярность ткани, кость не в состоянии реконструировать последующие потери ткани, что приводит к разрушению [14]. Травма часто связана с проявлением остеонекроза, так как это создает спрос на восстановление кости за пределами возможностей облученной ткани.

Рисунок 8 КТ, костное окно. Пациент с 10-летней давностью лучевой терапии по поводу рака правой околоушной железы, в настоящее время жалобы на боли и обнажение слизистой. Обширное рассасывание губчатой ткани в нижней челюсти справа (по сравнению с противоположной стороной), и деструкция язычного и щечного коркового слоя, осложненная патологическим переломом (наконечники стрел). Интракостные пузырьки воздуха. Гистопатологическое исследование показало некроз кости с признаками остеомиелита.

После лучевой терапии рецидив опухоли проявляется на КТ или МРТ как масса мягких тканей на первичном месте и/или в качестве увеличенных шейных лимфоузлов с центральным некрозом или без него. После хирургического лечения рецидив опухоли, как правило, появляется в виде мягкотканной массы вдоль поля хирургической резекции.

Костную или хрящевую эрозию можно видеть при больших рецидивирующих опухолях. Также можно наблюдать периваскулярное или периневральное распространение опухоли.В начале рецидива опухоль может быть трудно отличима от посттерапевтичеких изменений тканей. Таким образом, при высоком риске рецидива рекомендуется выполнить КТ или МРТ исследование после хирургического, лучевого или комбинированного лечения для новообразований головы и шеи головы [5,6].

Лучшее время для получения такого базового исследования составляет около 3-6 месяцев после окончания лечения. Сравнивая последующее исследования с базовым, возможно более достоверно обнаружить опухолевый рецидив или осложнения лечения на более ранней стадии, чем это можно определить при исключительно клиническом наблюдении за пациентом (рис. 5).

Рисунок 5, пациент после хирургического (краевая резекция нижней челюсти) и лучевого лечения левостороннего рака ротовой полости, примыкающего к нижней челюсти.
Базовое КТ-исследование через 6 месяцев после завершения терапии показывает ожидаемые посттерапевтические изменения, а также узловые изменения перед подъязычной костью, без четкого усиления (а, наконечники стрел); на основе этих выводов, было рекомендовано КТ-исследование в динамике.

Три месяца спустя, в том же месте видно более крупное и усиливающееся узловлое образование: подозреваемое по поводу рецидива опухоли (b, наконечники стрел). Клинически никаких признаков рецидива опухоли не было. На основании рентгенологических данных, резекция была выполнена примерно на месяц позже и рецидив опухоли подтвердился.

У большинства пациентов КТ является адекватным методом визуализации до и после лечения; МРТ является предпочтительной у пациентов с опухолями носоглотки, придаточных пазух носа и основания черепа.Доказано, что само базовое исследование несет важную прогностическую информацию о местном результате: некоторые исследования показывают, что КТ может быть полезна в начале лечения для дифференциации пациентов, не реагирующих в ответ на облучение рака гортани и гортаноглотки [5,7].

В связи с этим, значение МРТ еще не применяется столь широко.На основании проявлений рака гортани/глотки при КТ-исследовании в ранние сроки после лучевой терапии, прогнозирование долгосрочного результата может быть сделано в соответствии с баллами:1 = ожидаемые после радиотерапии изменения, т.е. полное разрешение опухоли в основном месте и симметричное проявление постлучевых ожидаемых изменений гортани и гипофарингеальных тканей, как описано выше;

2 = фокусная масса с максимальным диаметром

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия