Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

В чем измеряют излучение?

Во Всемирной паутине можно найти немало литературы, посвященной радиоактивному излучению. Практически в каждом источнике встречаются числовые показатели норм облучения и следствия их превышения. Разобраться в непонятных единицах измерения удается не сразу. Изобилие информации, характеризующей предельно допустимые дозы облучения населения, могут легко запутать и знающего человека. Рассмотрим понятия в минимальном и более понятном объеме.

В чем измеряют радиационное излучение? Список величин весьма внушителен: кюри, рад, грэй, беккерель, бэр — это только основные характеристики дозы облучения. Зачем так много? Их применяют для определенных областей медицины и охраны окружающей среды. За единицу воздействия радиации на какое-либо вещество принимают поглощенную дозу – 1 грэй (Гр), равный 1 Дж/кг.

При воздействии излучения на живые организмы говорят об эквивалентной дозе. Она равна поглощенной тканями организма дозе в перерасчете на единицу массы, умноженной на коэффициент повреждения. Константа выделена для каждого органа своя. В результате вычислений получается число с новой единицей измерения – зиверт (Зв).

На основании уже полученных данных о влиянии принятого излучения на ткани определенного органа определяется эффективная эквивалентная доза облучения. Этот показатель вычисляется при помощи умножения предыдущего числа в зивертах на коэффициент, который учитывает разную чувствительность тканей к радиоактивному излучению. Его значение позволяет оценить с учетом биологической реакции организма количество поглощенной энергии.

Ионизирующий поток энергии при попадании в ткани преобразует молекулы клеток и создает большое количество различно заряженных ионов. Тип излучения и его мощность определяют плотность такой ионизации. Высокоактивные заряженные частицы изменяют первичные биохимические реакции молекул, происходит разрыв связей между элементами, и образуются свободные радикалы.

Часть атипичных клеток, получивших дозу облучения, обладает способностью к восстановлению. Причиной этого могут служить низкая радиочувствительность патологического элемента и неадекватный подбор типа излучения, а также его характеристик.

Метод лучевой терапии призван максимально повредить патологический очаг и минимально воздействовать при этом на здоровые ткани. Под влиянием ионизирующего излучения в новообразовании происходят морфологические изменения. Они могут быть различны – от умеренных дистрофических явлений до полного некроза.

Радиочувствительность тканей способна изменяться под влиянием внешних и внутренних факторов. Основными слагающими подверженности клеток к деструкции под воздействием ионизирующего облучения являются:

  • исходная радиочувствительность. Реакция на ионизирующее облучение разных органов также отличается друг от друга. Так, наиболее чувствительны к лучевой терапии кроветворная ткань, слизистая кишечника, эпителий половых желез и кожи;
  • оксигенация опухоли. Зоны гипоксия в опухолевом очаге (обычно вследствие его чрезмерного роста) подвержены грубой деструкции и тотальной клеточной гибели;
  • восстановление радиационных повреждений. В течение первых 2-6 часов после сеанса облучения часть клеток способна к репарации. При повторном облучении такая активность значительно снижается;
  • репопуляция. В ряде случаев опухолевая ткань ускоряет свое размножение. Часто это происходит после хирургического удаления части клеток. Такой неконтролируемый рост, как правило, сопровождается развитием радиорезистентности;
  • фазы клеточного цикла. Наиболее устойчивы к ионизирующему облучению клетки в фазе синтеза ДНК и так называемые покоящиеся клетки, когда они не делятся;
  • степень атипии клеток. Малодифференцированные клетки более радиочувствительны, чем ткань с высокой степенью дифференцировки.

Для достижения полной деструкции элементов опухоли и сохранения жизнеспособности окружающих тканей радиологи прибегают к целому спектру дополнительных методов искусственного преобразования радиочувствительности. К ним относят оксибарорадиотерапию, гипоксирадиотерапию, гипертермию, использование электронакцепторных веществ, эритропоэтинов, препаратов, воздействующих на кровоток опухоли, совместное применение ионизирующего излучения и химиотерапии.

Как проводится лучевая терапия при раке?

Лучевая терапия при раке подразделяется на две основные группы: методы дистанционного и методы контактного облучения.

  1. Дистанционная лучевая терапия при раке:
    • статическая — открытыми полями, через свинцовую решетку, через свинцовый клиновидный фильтр, через свинцовые экранирующие блоки;
    • подвижная — ротационная, маятниковая, тангенциальная, ротационно-конвергентная, ротационная с управляемой скоростью.
  2. Контактная лучевая терапия при раке:
    • внутриполостной;
    • внутритканевой;
    • радиохирургический;
    • аппликационный;
    • близкофокусная рентгенотерапия;
    • метод избирательного накопления изотопов в тканях.
  3. Сочетанная лучевая терапия при раке — сочетание одного из способов дистанционного и контактного облучения.
  4. Комбинированные методы лечения злокачественных новообразований:
    • лучевая терапия при раке и хирургическое лечение;
    • лучевая терапия при раке и химиотерапия, гормонотерапия.

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

Лучевая терапия при раке и ее эффективность может быть повышена путем усиления радиопоражаемости опухоли и ослабления реакций нормальных тканей. Различия в радиочувствительности новообразований и нормальных тканей называют радиотерапевтическим интервалом (чем выше терапевтический интервал, тем большая доза излучения может быть подведена к опухоли). Для увеличения последнего существует несколько способов селективного управления тканевой радиочувствительностью.

  • Вариации дозы, ритма и времени облучения.
  • Использование радиомодифицирующего действия кислорода — путем избирательного повышения радиочувствительности новообразования ее оксигенациеи и путем снижения радиочувствительности нормальных тканей созданием в них кратковременной гипоксии.
  • Радиосенсибилизация опухоли с помощью некоторых химиопрепаратов.

Многие противоопухолевые препараты действуют на делящиеся клетки, находящиеся в определенной фазе клеточного цикла. При этом, кроме прямого токсического влияния на ДНК, они замедляют процессы репарации и задерживают прохожде-ние клеткой той или иной фазы. В фазе митоза, наиболее чувствительной к излучению, клетку задерживают винкаалкалоиды и таксаны.

Гидроксимочевина тормозит цикл в фазе G1, более чувствительной к этому виду лечения по сравнению с фазой синтеза, 5-фторурацил — в S-фазе. В результате в фазу митоза одновременно приходит большее число клеток, и за счет этого усиливается повреждающее действие радиоактивного излучения. Такие препараты, как платина, при сочетании с ионизирующем воздействием тормозят процессы восстановления повреждений злокачественных клеток.

  • Избирательная локальная гипертермия опухоли вызывает нарушение процессов пострадиационного восстановления. Сочетание радиоактивного облучения с гипертермией позволяет улучшить результаты лечения по сравнению с самостоятельным воздействием на новообразование каждого из этих способов. Такое сочетание используют при лечении больных меланомой, раком прямой кишки, молочной железы, опухолями головы и шеи, саркомами костей и мягких тканей.
  • Создание кратковременной искусственной гипергликемии. Снижение рН в опухолевых клетках приводит к повышению их радиочувствительности за счет нарушения процессов пострадиационного восстановления в кислой среде. Поэтому гипергликемия обусловливает значительное усиление противоопухолевого действия ионизирующего излучения.

Большую роль в повышении эффективности такого метода лечения, как лучевая терапия при раке играет использование неионизирующих излучений (лазерное излучение, ультразвук, магнитные и электрические поля).

В онкологической практике лучевая терапия при раке используется не только как самостоятельный метод радикального, паллиативного лечения, но и значительно чаще как компонент комбинированного и комплексного лечения (различные комбинации с химио-, иммунотерапией, хирургическим и гормональным лечением).

Самостоятельно и в сочетании с химиотерапией лучевая терапия при раке чаще всего применяется при раке следующих локализаций:

  • шейка матки;
  • кожа;
  • гортань;
  • верхние отделы пищевода;
  • злокачественные новообразования полости рта и глотки;
  • неходжкинские лимфомы и лимфогранулематоз;
  • неоперабельный рак легкого;
  • саркома Юинга и ретикулосаркома.

В зависимости от последовательности применения ионизирующих излучений и оперативных вмешательств различают пред-, после- и интраоперационные методы лечения.

Классификация лучевой болезни, в зависимости от доз радиации

Специалисты радиационной безопасности на основе данных о влиянии облучения на здоровье человека разработали предельно допустимые значения энергии, которые могут быть поглощены организмом без вреда. Предельно допустимые дозы (ПДД) указаны для разового или длительного облучения. При этом нормы радиационной безопасности учитывают характеристику лиц, подвергающихся действию радиационного фона.

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

Выделяют следующие категории:

  • А – лица, работающие с источниками ионизирующего излучения. По ходу выполнения своих трудовых обязанностей подвергаются облучению.
  • Б – население определенной зоны, работники, чьи обязанности не связаны с получением радиации.
  • В – население страны.

Среди персонала различают две группы: работники контролируемой зоны (дозы облучения превышают 0.3 от годового ПДД) и сотрудники вне такой зоны (0.3 от ПДД не превышается). В пределах доз различают 4 типа критических органов, то есть тех, в чьих тканях наблюдается наибольшее количество разрушений в связи с ионизированным излучением. Учитывая перечисленные категории лиц среди населения и работников, а также критические органы, радиационная безопасность устанавливает ПДД.

Впервые пределы облучения появились в 1928 году. Величина годового поглощения радиационного фона составляла 600 миллизиверт (мЗв). Установлена она была для медицинских работников – рентгенологов. С изучением влияния ионизированного излучения на продолжительность и качество жизни ПДД ужесточились. Уже в 1956 году планка снизилась до 50 миллизиверт, а в 1996-м Международная комиссия по защите от радиации уменьшила ее до 20 мЗв. Стоит заметить, что при установлении ПДД в расчет не берут естественное поглощение ионизированной энергии.

Согласно нормам радиационной безопасности, установлены предельно допустимые величины ионизирующего облучения в год. Рассмотрим приведенные показатели в таблице.

Допустимые дозы радиационного облучения за один год

Эффективная доза

К кому применима

Последствия воздействия лучей

20

Категория А (подвергаются облучению по ходу выполнения норм труда)

Не оказывает неблагоприятного воздействия на организм (современная медицинская аппаратура изменений не обнаруживает)

5

Население санитарно-защищенных зон и категория Б облучаемых лиц

Эквивалентная доза

150

Категория А, область хрусталика глаза

500

Категория А, ткань кожи, кистей и стоп

15

Категория Б и население санитарно-защищенных зон, область хрусталика глаза

50

Категория Б и население санитарно-защищенных зон, ткань кожи, кистей и стоп

Как видно из таблицы, допустимая доза облучения в год для работников вредных производств и АЭС сильно отличается от показателей, выведенных для населения санитарно-защищенных зон. Все дело в том, что при длительном поглощении допустимого ионизирующего излучения организм справляется со своевременным восстановлением клеток без нарушения здоровья.

Значительное увеличение радиационного фона приводит к более серьезным повреждениям тканей, в связи с чем начинают неправильно функционировать или вовсе отказывать органы. Критическое состояние возникает лишь при получении огромного количества ионизирующей энергии. Незначительное превышение рекомендуемых доз может привести к заболеваниям, которые могут быть вылечены.

Превышающие норму дозы облучения и последствия

Разовая доза (мЗв)

Что происходит с организмом

До 25

Изменений в состоянии здоровья не наблюдаются

25–50

Снижается общее количество лимфоцитов (снижается иммунитет)

50–100

Значительное снижение лимфоцитов, признаки слабости, тошнота, рвота

150

В 5% случаев смертельный исход, у большинства наблюдается так называемое лучевое похмелье (признаки схожи с алкогольным похмельем)

250–500

Изменения в крови, временная мужская стерилизация, 50% смертности в течение 30 дней после облучения

Более 600

Смертельная доза облучения, не подлежит лечению

1000–8000

Наступает кома, смерть в течение 5–30 минут

Более 8000

Мгновенная смерть от луча

Разовое получение большого количество радиационного излучения негативно влияет на состояние организма: клетки стремительно разрушаются, не успевая восстановиться. Чем сильнее воздействие, тем больше возникает очагов поражения.

obchon_t9.3.jpg

Болезнь характеризуют исходя из того, какую дозу ионизирующего облучения получил больной и как долго это происходило. Однократное воздействие приводит к острому состоянию, а постоянно повторяющееся, но менее массивное – к хроническим процессам.

Рассмотрим основные формы лучевой болезни, в зависимости от полученного разового облучения:

  • лучевая травма (менее 1 Зв) – возникают обратимые изменения;
  • костномозговая форма (от 1 до 6 Зв) – имеет четыре степени, в зависимости от полученной дозы. Смертность при таком диагнозе составляет более 50%. Поражаются клетки красного костного мозга. Состояние может улучшить трансплантация. Период восстановления долгий;
  • желудочно-кишечная (10–20 Зв) характеризуется тяжелым состоянием, сепсисом, кровотечениями ЖКТ;
  • сосудистая (20–80 Зв) – наблюдаются гемодинамические нарушения и тяжелая интоксикация организма;
  • церебральная (80 Зв) – летальный исход в течение 1–3 дней вследствие отека мозга.

Шанс на выздоровление и реабилитацию имеют больные с костномозговой формой (в половине случаев). Более тяжелые состояния не подлежат лечению. Смерть наступает в течение нескольких дней или недель.

Предоперационная лучевая терапия

Анализ результатов хирургического лечения рака показывает, что его неудачи часто обусловлены развитием рецидивов и метастазов в первые 3 года после операции. В основе их возникновения лежат биологические закономерности развития самой опухоли и особенности выполнения операции: нерадикальное удаление первичного очага из-за инфильтрации злокачественными клетками пограничных тканей, диссеминация их по операционной ране, кровеносным и лимфатическим сосудам (рис. 9.11).

Рис. 9.11. Механизмы интраоперационной диссеминации опухолевых клеток [Киселева Е.С. и соавт., 1996].

Последнее подтверждается выявлением у 26-43% больных в операционной ране раковых клеток и их комплексов и значительным увеличением их количества в пробах крови, оттекающей из зоны опухоли во время операции.

В связи с этим, наряду с повышением абластичности оперирования, решается проблема изменения биологии злокачественной опухоли до операции путем разрушения ее радиочувствительных клеточных популяций и нарушения способности к репродукции и имплантации, хотя бы и временной, у радиорезистентных клеток.

Летальные и сублетальные повреждения раковых клеток ведут к снижению их способности к приживлению в случае попадания в рану, кровеносные и лимфатические сосуды (рис. 9.12).

obchon_r9.11.jpg

Рис. 9.12. Механизм предупреждения образования метастазов и рецидивов методами ионизирующих излучений [Киселева Е.С. и соавт., 1996].

Вследствие гибели более радиочувствительных анаплазироеанных клеток повышается степень дифференцировки остальных на фоне усиления дистрофических и некробиотических процессов. Все это способствует повышению резектабельности опухоли и абластичности оперативных вмешательств и уменьшению вероятности развития рецидивов и метастазов.

Как показывает клинический опыт, проведение предоперационной лучевой терапии нецелесообразно у ослабленных больных, при наличии у них выраженной анемии, интоксикации, при распаде опухоли с угрозой кровотечения, диабете и других общих противопоказаниях к лучевому лечению.

В таких случаях радиочувствительность опухоли снижена, предоперационное облучение может привести к ухудшению состояния больного, усилению распада опухоли, возникновению кровотечения и замедлению заживления ран после операции.

Послеоперационная лучевая терапия направлена на снижение биологической потенции опухолевых клеток и их комплексов, рассеянных в зоне операционного поля, наличия гистологически доказанных метастазов и/или эрадикацию оставшихся злокачественных тканей после нерадикальных операций.

С учетом механизмов действия ионизирующего излучения на нормальные и опухолевые ткани проведение послеоперационного облучения представляется менее целесообразным, чем предоперационного. Это связано с тем, что наличие послеоперационных. Рубцовых и воспалительных изменений, нарушение крово- и лимфообращения в зоне операции приводят к задержке поступления кислорода и появлению плохооксигенированных опухолевых клеток.

Последние становятся более радиорезистентными, в то время как радиочувствительность нормальных тканей в состоянии регенерации повышается, что приводит к заметному уменьшению радиотерапевтического интервала. Это, однако, не исключает возможности распространения жизнеспособных клеток за пределы опухолевого очага уже во время операции.

К тому же существует потенциальная опасность активного роста опухолевых клеток в случае отсрочки начала облучения из-за нарушения заживления послеоперационной раны.

Однако, несмотря на изложенное выше, можно отметить и определенные достоинства послеоперационной лучевой терапии: выбор объема и методики облучения проводится на основе полученных во время операции данных и после морфологического изучения удаленных тканей; отсутствуют индуцированные предоперационным облучением факторы, оказывающие отрицательное влияние на заживление послеоперационных ран; оперативное вмешательство может выполняться максимально быстро после установления злокачественного характера заболевания.

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

В некоторых клинических ситуациях возможно использование ионизирующих излучений и в до- и в послеоперационном периодах. Показанием к назначению такого лечения служит выявление после операции таких неблагоприятных прогностических факторов, как нерадикальное удаление опухоли и ее метастазов, наличие опухолевой инвазии кровеносных сосудов, низкая степень дифференцировки опухоли и т.д.

В этом случае СОД складывается из дозы, подведенной до операции (первый курс), и дозы, примененной после нее (второй курс), и обычно достигает 60-70 Гр.

Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение во время лапаротомии операционного поля для снижения частоты местных рецидивов и метастазов или неоперабельных опухолей с паллиативной целью.

Для облучения строго заданной зоны используются высокоэнергетические электроны, генерируемые линейными или циклическими ускорителями, или внутритканевое облучение с использованием радиоактивных источников 60Со, 252Сf, 192lr, 125I. Во время операции проводят визуальное распределение проводников, в которые затем вводят радиоактивные препараты.

Однократная доза излучения на область ложа опухоли или операционной раны, которая не вызывает осложнений и ведет к гибели большинства опухолевых клеток, находится в пределах 15-20 Гр, эквивалентной дозе 40 Гр при стандартном облучении.

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

Широкому внедрению интраоперационного электронного облучения препятствуют удаленность операционных от каньонов ускорителей, в связи с чем больного приходится транспортировать и облучать под наркозом, а также трудности, возникающие при подведении дозы излучения к некоторым зонам (дистальные отделы малого таза, ложе пищевода и др.).

Данные об эффективности такого комбинированного лечения немногочисленны, так как опытом его применения располагают пока лишь отдельные медицинские учреждения. Положительно оцениваются предварительные результаты интраоперационного электронного облучения больных раком желчного и мочевого пузыря, предстательной и поджелудочной железы.

В зависимости от целей, с которыми ее назначают, различают три основные формы:

  • облучение операбельных форм злокачественных новообразований;
  • облучение неоперабельных или сомнительно операбельных опухолей;
  • облучение с отсроченным селективным оперативным вмешательством.

При облучении зон клинического и субклинического распространения опухоли перед оперативным вмешательством прежде всего добиваются летального повреждения наиболее высокозлокачественных пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных периферических участках новообразования, в зонах ее роста как в первичном очаге, так и метастазах.

Летальные и сублетальные повреждения получают и неразмножающиеся комплексы раковых клеток, благодаря чему снижается их способность к приживлению в случае попадания в рану, кровеносные и лимфатические сосуды. Гибель опухолевых клеток в результате ионизирующего воздействия приводит к уменьшению размеров опухоли, отграничению ее от окружающих нормальных тканей за счет разрастания соединительнотканных элементов.

Указанные изменения в опухолях реализуются только при использовании в предоперационном периоде оптимальной очаговой дозы излучения:

  • доза должна быть достаточной для того, чтобы вызвать гибель большей части клеток опухоли;
  • не должна вызывать заметных изменений в нормальных тканях, приводящих к нарушению процессов заживления послеоперационных ран и увеличению послеоперационной смертности.

В настоящее время наиболее часто используют две методики предоперационного дистанционного облучения:

  • ежедневное облучение первичной опухоли и регионарных зон в дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 40 — 45 Гр в течение 4 — 4,5 недель лечения;
  • облучение аналогичных объемов в дозе 4 — 5 Гр в течение 4 — 5 дней до суммарной очаговой дозы 20 — 25 Гр.

В случае применения первой методики операцию обычно выполняют спустя 2 — 3 недели после окончания облучения, а при использовании второй — спустя 1 — 3 дня. Последняя методика может быть рекомендована только для лечения больных с операбельными злокачественными опухолями.

Естественная радиация

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

Если избежать встречи с радиоактивными элементами и их излучением еще хоть как-то можно, то от природного фона никуда не скрыться. Естественное облучение в каждом из регионов имеет индивидуальные показатели. Оно было всегда и с годами никуда не пропадает, а лишь накапливается.

Уровень природной радиации зависит от нескольких факторов:

  • показателя высоты над уровнем моря (чем ниже, тем меньше фон, и наоборот);
  • структуры почвы, воды, горных пород;
  • искусственных причин (производство, АЭС).

Человек получает радиацию через продукты питания, излучение почв, солнца, при медицинском обследовании. Дополнительными источниками облучения становятся производственные предприятия, атомные станции, испытательные полигоны и пусковые аэродромы.

Специалисты считают наиболее приемлемым облучение, которое не превышает 0.2 мкЗв за один час. А верхняя граница нормы радиации определяется в 0.5 мкЗв в час. По прошествии некоторого времени непрерывного воздействия ионизированных веществ допустимые дозы облучения для человека увеличиваются до 10 мкЗв/ч.

По мнению врачей, за всю жизнь человек может получить радиацию в размере не более 100–700 миллизиверт. По факту люди, проживающие в горной местности, подвергаются излучению в несколько больших размерах. Средние показатели поглощения ионизированной энергии в год составляют около 2–3 миллизиверт.

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

Ряд химических соединений обладает свойством радиационного излучения. Происходит активное деление ядер атомов, что приводит к высвобождению большого количества энергии. Эта сила способна буквально вырывать электроны от атомов клеток вещества. Сам процесс получил название ионизации. Атом, который подвергся такой процедуре, изменяет свои свойства, что приводит к изменению всего строения вещества.

За атомами меняются молекулы, за молекулами общие свойства живой ткани. С возрастанием уровня облучения увеличивается и количество измененных клеток, что приводит к более глобальным переменам. В связи с чем и были высчитаны допустимые дозы облучения для человека. Дело в том, что изменения в живых клетках затрагивают и молекулу ДНК.

С точностью предположить вероятность развития болезней, возникающих на клеточном уровне, при обычном поглощении радиации сложно. Если же эффективная доза облучения (это около 20 мЗв в год для работников промышленности) превышает рекомендуемые показатели в сотни раз, общее состояние здоровья значительно снижается. Иммунная система дает сбои, что влечет за собой развитие различных заболеваний.

Огромные дозы радиации, которые могут быть получены вследствие аварии на АЭС или взрыва атомной бомбы, не всегда совместимы с жизнью. Ткани под воздействием измененных клеток погибают в большом количестве и просто не успевают восстановиться, что влечет за собой нарушение жизненно важных функций. Если часть тканей сохранится, то у человека будет шанс на выздоровление.

Послеоперационная лучевая терапия при раке

Назначают ее в следующих целях:

  • «стерилизация» операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства злокачественных клеток и их комплексов;
  • полное удаление оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли и метастазов.

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

Послеоперационная лучевая терапия при раке обычно делается при раке молочной железы, пищевода, щитовидной железы, матки, фаллопиевых труб, вульвы, яичников, почки, мочевого пузыря, кожи и губы, при более распространенных формах рака органов головы и шеи, новообразованиях слюнных желез, раке прямой и толстой кишки, опухолях эндокринных органов.

Хотя многие из перечисленных опухолей не являются радиочувствительными, этот вид лечения может уничтожить остатки опухоли после операции. В настоящее время расширяется применение органосохраняющих операций, особенно при раке молочной железы, слюнных желез и прямой кишки, при этом требуется радикальная послеоперационная ионизирующее лечение.

Лечение целесообразно начинать не ранее чем спустя 2 — 3 недели после оперативного вмешательства, т.е. после заживления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях.

Для достижения лечебного эффекта необходимо подведение высоких доз — не менее 50 — 60 Гр, а очаговую дозу на область неудаленной опухоли или метастазов целесообразно увеличивать до 65 — 70 Гр.

В послеоперационном периоде необходимо облучать зоны регионарного метастазирования опухоли, в которых не производили оперативное вмешательство (например, надключичные и парастернальные лимфатические узлы при раке молочной железы, подвздошные и парааортальные узлы при раке матки, парааортальные узлы при семиноме яичка).

Дозы излучения могут быть в пределах 45 — 50 Гр. Для сохранения нормальных тканей облучение после операции нужно проводить с использованием метода классического фракционирования дозы — 2 Гр в сутки или средними фракциями (3,0 — 3,5 Гр) с добавлением суточной дозы на 2 — 3 фракции с интервалом между ними 4 — 5 часа.

Интраоперационная лучевая терапия при раке

В последние годы вновь повысился интерес к использованию дистанционного мегавольтного и внутритканевого облучения опухоли или ее ложа. Преимущества этого варианта облучения заключаются в возможности визуализации опухоли и поля облучения, удаления из зоны облучения нормальных тканей и реализации особенностей физического распределения быстрых электронов в тканях.

Эта лучевая терапия при раке применяется в следующих целях:

  • облучение опухоли перед ее удалением;
  • облучение ложа опухоли после радикальной операции или облучения остаточной ткани опухоли после нерадикальной операции;
  • облучение нерезектабельной опухоли.

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

Однократная доза излучения на область ложа опухоли или операционной раны составляет 15 — 20 Гр (доза 13 1 Гр эквивалентна дозе 40 Гр, подведенной в режиме 5 раз в неделю по 2 Гр), которая не влияет на течение послеоперационного периода и вызывает гибель большинства субклинических метастазов и радиочувствительных клеток опухоли, которые могут диссеминировать во время операции.

При радикальном лечении основная задача заключается в полном уничтожении опухоли и излечении заболевания. Радикальная лучевая терапия при раке состоит в лечебном ионизирующем воздействии на зону клинического распространения опухоли и профилактическом облучении зон возможного субклинического поражения. Лучевая терапия при раке, проводимая преимущественно с радикальной целью, применяется в следующих случаях:

  • рак молочной железы;
  • рак полости рта и губы, глотки, гортани;
  • рак женских половых органов;
  • рак кожи;
  • лимфомы;
  • первичные опухоли мозга;
  • рак предстательной железы;
  • нерезектабельные саркомы.

Полное удаление опухоли чаще всего возможно на ранних стадиях заболевания, при небольших размерах опухоли с высокой радиочувствительностью, без метастазов или с единичными метастазами в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

Паллиативная лучевая терапия при раке используется для максимального снижения биологической активности, торможения роста, уменьшения размеров опухоли.

Лучевая терапия при раке, проводимая преимущественно с паллиативной целью, применяется в следующих случаях:

  • метастазы в кости и головной мозг;
  • хроническое кровотечение;
  • рак пищевода;
  • рак легкого;
  • для снижения повышенного внутричерепного давления.

При этом уменьшаются тяжелые клинические симптомы.

  1. Боль (боли в костях при метастазах рака молочной железы, бронхов или предстательной железы хорошо поддаются коротким курсам).
  2. Обструкция (при стенозе пищевода, ателектазе легкого или сдавлении верхней полой вены, при раке легкого, сдавлении мочеточника при раке шейки матки или мочевого пузыря паллиативная лучевая терапия часто дает положительный эффект).
  3. Кровотечение (вызывает большую тревогу и обычно наблюдается при распространенном раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, глотки, бронхов и полости рта).
  4. Изъязвление (лучевая терапия может уменьшить изъязвление на грудной стенке при раке молочной железы, на промежности при раке прямой кишки, устранить неприятный запах и таким образом улучшить качество жизни).
  5. Патологический перелом (облучение больших очагов в опорных костях как метастатической природы, так и первичных при саркоме Юинга и миеломе может предупредить перелом; при наличии перелома лечению должна предшествовать фиксация пораженной кости).
  6. Облегчение неврологических нарушений (метастазы рака молочной железы в ретробульбарную клетчатку или сетчатку регрессируют под влиянием этого вида лечения, которая обычно также сохраняет зрение).
  7. Облегчение системных симптомов (миастения, обусловленная опухолью вилочковой железы, хорошо реагирует на облучение железы).

Когда лучевая терапия при раке противопоказана?

Лучевая терапия при раке не проводится при тяжелом общем состоянии больного, анемии (гемоглобин ниже 40%), лейкопении (менее 3- 109/л), тромбоцитопении (менее 109/л), кахексии, интеркуррентных заболеваниях, сопровождающихся лихорадочным состоянием. Противопоказана лучевая терапия при раке при активном туберкулезе легких, остром инфаркте миокарда, острой и хронической печеночной и почечной недостаточности, беременности, выраженных реакциях.

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

Лучевая терапия при раке может сопровождаться возникновением как вынужденных, неизбежных или допустимых, так и недопустимых неожиданных изменений здоровых органов и тканей. В основе этих изменений лежит повреждение клеток, органов, тканей и систем организма, степень которого в основном зависит от величины дозы.

Повреждения по тяжести течения и времени их купирования подразделяют на реакции и осложнения.

Реакции — изменения, возникающие в органах и тканях в конце курса, проходящие самостоятельно или под влиянием соответствующего лечения. Они могут быть местными и общими.

Осложнения — стойкие, трудно ликвидируемые или остающиеся постоянно нарушения, обусловленные некрозом тканей и замещением их соединительной тканью, самостоятельно не проходят, требуют длительного лечения.

Хроническая лучевая болезнь

Началом радиационной онкологии считают 1895 год, когда В. Рентген открыл Х-лучи. Они могли вызывать свечение некоторых соединений, проникать через предметы, не пропускающие видимый свет, и ионизировать вещество.

В последующем было описано свойство рентгеновских лучей вызывать деструкцию живых тканей. С этого времени их стали использовать в тех областях медицины, где клеточное повреждение было желательным эффектом, в основном применялась лучевая терапия при раке и других злокачественных новообразованиях. Основоположниками таких инновационных методик считаются французские доктора Э. Бенье и А. Данло.

Позже стали работать не только с рентгеновской ионизацией, но и другими видами излучений. Радиология начала оперировать понятиями «экспозиционная и поглощенная доза», «мощность дозы», «активность радиоактивного вещества», ионизирующее облучение стали фрагментировать. Таким образом, меняя физические характеристики лучей, врачи научились воздействовать на патологические очаги различной локализации.

В настоящее время радиотерапия – это высокие технологии, опирающиеся не только на медицинские аспекты ионизации, но и на физические, биологические и радиохимические подходы к лечению пациентов.

Совершенствование методик облучения невозможно без тщательного и корректного анализа возникающих при этом лучевых реакций и осложнений со стороны нормальных органов и тканей.

Это особенно важно в плане повышения эффективности лечения, что ведет к увеличению выживаемости и, соответственно, возрастанию числа поздних осложнений. Вместе с тем до недавнего времени в вопросах классификации лучевых повреждений практически отсутствовало единообразие подходов.

В настоящее время наиболее признанной является классификация, разработанная Радиотерапевтической онкологической группой совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG/EORC, 1995). Она построена с учетом различий клинических проявлений ранних и поздних лучевых повреждений, границей между которыми является срок около 90-100 дней (3 месяца).

При этом поздние лучевые повреждения могут быть бинарными, т.е. реакция тканей происходит по типу «да-нет», градационными (имеют различную степень выраженности) и непрерывными. Классическими примерами бинарного поражения является радиационный миелит, градационного — телеангиоэктазии и фиброз подкожной клетчатки, непрерывного — рентгенологические проявления легочного фиброза.

Все повреждения по степени тяжести проявлений оцениваются по пятибальной шкале (от 0 до 5), при этом символу «0» соответствует отсутствие изменений, а «5» — смерть пациента в результате лучевого повреждения. Ниже приводятся наиболее типичные побочные реакции и осложнения.

Общая реакция организма на облучение может проявляться разнообразными клиническими симптомами, в основе которых лежат функциональные нарушения нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и кроветворной систем. Лучевое лечение может сопровождаться нарушением сил, носом, одышкой, тахикардией, аритмией, болями в сердце, гипотонией, а также лейкопенией и тромбоцитопенией.

Вегето-сосудистые реакции, как правило, самостоятельно проходят в течение 2-4 нед, иногда могут потребовать симптоматической коррекции и редко — прекращения лучевой терапии. При необходимости назначают коррегирующую терапию: антигистаминные препараты, транквилизаторы, иммуномодуляторы, дезинтоксикационную терапию. Эффективен антиоксидантный комплекс (витамины А, Е и С).

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

Основной проблемой лучевой терапии является возможное повреждение окружающих опухоль здоровых тканей с развитием характерной картины местного (в области поля облучения) лучевого поражения. Как известно, оптимальность дозы облучения при лучевой терапии определяется величиной, достаточной для эрадикации всех опухолевых клеток без грубых повреждений окружающих нормальных тканей.

Максимальную безопасную дозу облучения части или всего объема ткани принято называть толерантной. Чем в меньшей степени суммарная поглощенная доза излучения превышает толерантность облучаемых тканей, тем реже наблюдаются местные лучевые повреждения (табл. 9.3).

Лучевые реакции в зоне облучения делят на ранние и поздние, а также отдаленные генетические последствия. К ранним местным относят лучевые повреждения, развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 мес после нее (крайний срок восстановления сублетально поврежденных клеток).

Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после указанного срока, часто через много лет. Отдаленные генетические последствия могут наблюдаться при воздействии излучений на гонады.

Подразделение местных лучевых повреждений на ранние и поздние важно потому, что их патогенетические механизмы возникновения и методы лечения различны.

Ранние местные лучевые повреждения.

В генезе ранних лучевых повреждений наряду с воздействием на генетический аппарат клетки, снижением репаративных процессов и гибелью облученных клеток основными являются функциональные расстройства, в первую очередь нарушения кровообращения.

Наиболее частой причиной развития ранних повреждений являются высокие суммарные дозы излучения, значительно превышающие толерантность облучаемых тканей, или их повышенная радиочувствительность.

Осложнения лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей

В основе их развития лежит повреждение кровеносных и лимфатических сосудов и интерстициальное пропитывание тканей белком. При применении толерантных или близких к ним доз излучения происходит повреждение капиллярного русла, вначале функционального (спазм, стаз), а затем — морфологического (фиброз) характера, что приводит к повышению давления в капиллярах и выходу белков в ткани, а также нарушению процессов микроциркуляции.

При этом часть крови, минуя капилляры, переходит из артериального русла в венозное. В результате раскрытия артериовенозных шунтов явления гипоксии в тканях нарастают и, как следствие, происходит усиление склеротических процессов. Выраженные ишемия и фиброз в облученных тканях в свою очередь вызывают еще большее усиление гипоксии, т.е. образуется порочный круг.

При сходстве патогенетической картины развития поздних местных лучевых повреждений их клиническое течение характеризуются значительным разнообразием. Общим является наличие латентного периода и прогрессирование возникших морфологических изменений облученных тканей (например, поздний лучевой дерматит со временем часто переходит в лучевую язву).

Поздние лучевые повреждения, в отличие от ранних, никогда полностью не излечиваются. Тенденция к прогрессированию возникших морфологических изменений облученных тканей является основой превентивного подхода к лечению местных лучевых повреждений (возможно раннего и возможно радикального).

Лечение местных лучевых повреждений — это длительный процесс требующий большого внимания, терпения и настойчивости. Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся проявления местных лучевых повреждений и принципы их лечения.

Лучевой болезнью называют общее состояние организма, вызванное влиянием радиоактивного излучения, превышающего ПДД. Поражения наблюдаются со стороны всех систем. Согласно заявлениям Международной комиссии по радиологической защите, дозы облучения, вызывающие лучевую болезнь, начинаются с показателей в 500 мЗв за один раз или более 150 мЗв в год.

obchon_r9.12.jpg

Поражающее действие высокой интенсивности (более 500 мЗв разово) возникает вследствие использования атомного оружия, его испытаний, возникновения техногенных катастроф, проведения процедур интенсивного облучения при лечении онкологических, ревматологических заболеваний и болезней крови.

Развитию хронической лучевой болезни подлежат медицинские работники, находящиеся в отделении лучевой терапии и диагностике, а также пациенты, которые часто подвергаются радионуклидным и рентгенологическим исследованиям.

После того как была получена высокая доза излучения, и доза облучения достигла 1–6 Зв, развивается острая лучевая болезнь. Врачи разделяют состояния, которые сменяют друг друга, на 4 этапа:

  1. Первичная реактивность. Наступает в первые часы после облучения. Характеризуется слабостью, понижением артериального давления, тошнотой и рвотой. При облучении свыше 10 Зв переходит сразу в третью фазу.
  2. Латентный период. После 3–4 дней с момента облучения и до месячного срока состояние улучшается.
  3. Развернутая симптоматика. Сопровождается инфекционными, анемическими, кишечными, геморрагическими синдромами. Состояние тяжелое.
  4. Восстановление.

Острое состояние лечится в зависимости от характера клинической картины. В общих случаях назначается дезинтоксикационная терапия путем введения средств, нейтрализующих радиоактивные вещества. При надобности выполняется переливание крови, трансплантация костного мозга.

Пациенты, которым удается пережить первые 12 недель течения острой лучевой болезни, в основном имеют благоприятный прогноз. Но даже при полном восстановлении у таких людей возрастает риск развития онкологических заболеваний, а также рождения потомства с генетическими аномалиями.

При постоянном воздействии радиоактивного излучения в меньших дозах, но суммарно превышающих в год 150 мЗв (не считая природного фона), начинается хроническая форма лучевой болезни. Ее развитие проходит три этапа: формирование, восстановление, исход.

Первый этап протекает в течение нескольких лет (до 3). Тяжесть состояния может быть определена от легкой до тяжелой. Если изолировать пациента от места получения радиоактивного излучения, то в течение трех лет наступит фаза восстановления. После чего возможно полное выздоровление или же, наоборот, прогрессирование болезни с быстрым смертельным исходом.

Ионизированное излучение способно в мгновения разрушить клетки организма и вывести его из строя. Именно поэтому соблюдение предельных доз излучения является важным критерием работы на вредном производстве и жизни неподалеку от АЭС и испытательных полигонов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия
Adblock detector