Показания к лучевой терапии в зависимости от стадии

История развития метода

Началом радиационной онкологии считают 1895 год, когда В. Рентген открыл Х-лучи. Они могли вызывать свечение некоторых соединений, проникать через предметы, не пропускающие видимый свет, и ионизировать вещество.

В последующем было описано свойство рентгеновских лучей вызывать деструкцию живых тканей. С этого времени их стали использовать в тех областях медицины, где клеточное повреждение было желательным эффектом, в основном применялась лучевая терапия при раке и других злокачественных новообразованиях. Основоположниками таких инновационных методик считаются французские доктора Э. Бенье и А. Данло.

Позже стали работать не только с рентгеновской ионизацией, но и другими видами излучений. Радиология начала оперировать понятиями «экспозиционная и поглощенная доза», «мощность дозы», «активность радиоактивного вещества», ионизирующее облучение стали фрагментировать. Таким образом, меняя физические характеристики лучей, врачи научились воздействовать на патологические очаги различной локализации.

В настоящее время радиотерапия – это высокие технологии, опирающиеся не только на медицинские аспекты ионизации, но и на физические, биологические и радиохимические подходы к лечению пациентов.

Лучевая терапия в комбинации с лекарственным лечением

Сочетанное использование лучевой и химиотерапии преследует двоякую цель: взаимное усиление канцерицидного воздействия ионизирующей радиации и химиотерапии на первичную опухоль (достижение аддитивного, потенцирующего и синхронизирующего эффектов), а также профилактика и лечение субклинических или диагностированных метастазов.

Показания к лучевой терапии в зависимости от стадии

Теоретической основой повышения эффективности облучения химиопрепаратами являются данные о возможности синхронизирующего действия цитостатиков на митотический цикл опухолевых клеток, а также о различных «точках приложения» этих антибластомных агентов. Как указывалось ранее, клетки наиболее чувствительны к действию радиации в фазе митоза, в то время как большинство химиопрепаратов действуют на клетки в S-фаэе.

Следовательно, при сочетании химиотерапии с лучевой, в опухопи S-фаэные клетки будут уничтожаться химиопрепаратом, а остающиеся в М-фазе — ионизирующим излучением. Кроме того, назначение химиопрепаратов способствует переходу опухолевых клеток из состояния покоя (G0) в клеточный цикл и они становятся уязвимыми для последующего лучевого и/или химиолучевого воздействия,

Последовательность применения лучевого и лекарственного противоопухолевого воздействий варьируют в зависимости от распространенности опухоли, чувствительности ее к химиогормональным препаратам, задач планируемого лечения, сопутствующих заболеваний, ограничивающих применение того или иного вида терапии. 8 каждом конкретном случае этот вопрос решают индивидуально радиолог и химиотерапевт.

При лечении больных с неоперабельными солидными опухолями, обладающими низкой чувствительностью к цитостатикам (немелкоклеточный рак легкого, опухоли головы и шеи, рак пищевода, эндометрия и др), лучевая терапия является основным (базовым) методом, а химио- и гормонотерапия — дополнительным воздействием, направленным на излечение отдаленных метастазов.

В таких ситуациях необходимо облучение первичного очага опухоли и зон регионарного метастазирования канцерицидными дозами, которые для большинства новообразований находятся на уровне не ниже 60 Гр.

obchon_r9.11.jpg

Адъювантная химиогормонотерапия направлена на эрадикацию возможных субклинических отдаленных метастазов и в меньшей степени — на усиление повреждающего действия лучевой терапии на первичный очаг опухоли и регионарные метастазы.

При чувствительных к химиогормонотерапии злокачественных солидных опухолях и некоторых гемобластозах радиотерапию используют как адъювантное средство химиотерапевтического лечения. В этих случаях дозы излучения могут быть уменьшены на 1/3 от «канцерицидной» и составлять 30-45 Гр. Такой вариант лечения применяют при злокачественных опухолях яичка, нефробластомах у детей, злокачественных лимфомах и др.

Как одновременное, так и последовательное применение противоопухолевых лекарственных препаратов может привести к повышению частоты и увеличению тяжести течения ранних и поздних лучевых повреждений нормальных тканей.

В связи с этим при химио- и гормонолучевом лечении, как правило, используют классический режим фракционирования дозы излучения (1,8-2 Гр 5 раз в неделю), более щадящий для нормальных тканей, чем укрупненное и крупное фракционирование дозы.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Курс лучевой терапии можно назначать только после комплексного обследования пациента. Такой подход позволяет адекватно оценить потенциальные риски и пользу от планируемого лечения, а также грамотно составить схему облучения. Решение о необходимости проведения радиолечения принимается коллегиально с участием онкологов, радиотерапевтов, хирургов, врачей других специальностей (оториноларинголога, невролога, офтальмолога, эндокринолога, гематолога и так далее).

Использование ионизации с лечебной целью выполняет свои задачи исключительно в случае облучения всей опухоли в требуемой дозе в оптимальные сроки.

Радиолечение применяют с целью радикального либо паллиативного лечения. Первое предусматривает полное уничтожение патологического очага. При комбинированной терапии на предоперационном этапе ионизирующее облучение назначают для уменьшения размеров образования. В постоперационном периоде радикальная терапия предназначена для ликвидации оставшихся после хирургического вмешательства атипичных клеток.

Противопоказаниями к радиолечению являются:

  • истощенное состояние больного;
  • острый воспалительный процесс;
  • активный туберкулез легких;
  • беременность;
  • низкие показатели форменных элементов крови и гемоглобина;
  • декомпенсированные соматические заболевания;
  • острые нарушения мозгового кровообращения или острый коронарный синдром, перенесенные за последние полгода.

Показания к лучевой терапии в зависимости от стадии

Главный принцип лучевой терапии – равномерное облучение патологического очага дозой, необходимой для тотальной гибели клеток в нем при условии минимального влияния на окружающие ткани и организм в целом. Существуют особые правила проведения радиолечения, которые определяют наиболее рациональную тактику лечения конкретного пациента.

Они составляются на основе всестороннего обследования больного и учитывают как особенности организма, так и характеристики самой опухоли (гистологию, локализацию, темпы ее роста, стадию и так далее). Индивидуальный план ведения пациента расписывается на весь курс облучения, который включает предлучевой, лучевой и постлучевой периоды.

Предлучевой период

Этап до начала терапии содержит комплексную подготовку больного к облучению. Она предусматривает психологическую помощь пациенту, разъяснение ему показаний к назначению данного вида лечения, эффективности метода и возможных осложнений. Обязательно проговаривается план питания и режима, которые необходимо соблюдать во время проведения процедуры и после нее. Отдельно больного знакомят с этапами последующей реабилитации.

Кроме того, проводят общеукрепляющую терапию – назначают санацию облучаемых очагов, нормализуют показатели крови, при необходимости добавляют витамины.

Крайне важна и техническая подготовка в предлучевом периоде. Она заключается в детальном описании планируемого облучения – выборе положения больного и методе его иммобилизации, определении облучаемых объемов, способе визуализации очага и так далее.

Показания к лучевой терапии в зависимости от стадии

Визуализируют облучаемую область с использованием методов:

  • осмотра при хирургической ревизии;
  • ультразвукового исследования;
  • томографии (компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной, однофотонной эмиссионной).

Визуализация должна производиться в условиях, максимально приближенных к процессу будущей лучевой терапии (идентичное положение, одинаковая интенсивность дыхания, тот же объем наполнения мочевого пузыря и так далее). После получения топометрических данных следует определить параметры облучаемого очага – линейные размеры, площадь, форму, объем, локализацию, близость жизненно важных структур.

Объединив все полученные данные об опухолевом процессе, лечащий врач с использованием специализированной компьютерной программы составляет топографо-анатомическую карту. Это помогает определить основные параметры облучения (вид, метод, мощность, дозу, модификации, комбинации).

Лучевой период

Включает в себя непосредственно сеансы ионизирующего облучения. В это время крайне важно следить за общим состоянием больного, картиной крови, местным статусом облучаемой области и корректировать лучевые осложнения.

Непосредственно во время процедуры необходимо обеспечить максимальную иммобилизацию пациента и точность наводки пучка ионизации. Дополнительно требуется установка слухо-речевого контакта, чтобы при необходимости была осуществлена связь между пациентом и врачом, который проводит сеанс радиолечения.

Визуализация патологического очага должна вестись и в течение лучевого периода. Это связано с возможностью смещения опухоли из-за уменьшения ее объема, с потерей веса, наполнением соседних органов и так далее. Визуальный контроль над образованием позволяет своевременно скорректировать настройки лучевой установки.

Сегодня широкое использование получило такое направление лучевой терапии, как радиохирургия. Методика заключается в однократном массивном воздействии ионизирующих лучей на патологический очаг. Для этих целей используются современные системы стереоскопической навигации.

Постлучевой период

После завершения сеансов лучевой терапии наступает постлучевой период. На этом этапе проявляются основные осложнения радиолечения. Они могут быть:

  • ранними, возникающими на протяжении 3 месяцев после облучения. Чаще всего причиной становятся нарушение регенерации тканей и расстройство регионального кровотока;
  • поздними. Они проявляются по истечении 3 месяцев после завершения сеансов радиолечения и обусловлены максимальной дозой облучения. Их развитие связано с разрушением эндотелия и истощением запаса ростковых клеток в здоровых тканях.

Ранние осложнения подразделяют на общие и местные проявления. К первым относят дисфункцию желудочно-кишечного тракта, угнетение кроветворения, повышение цифр артериального давления, общую утомляемость, другие. Местные реакции сводятся к изменениям кожных и слизистых покровов в зоне облучения. Ранние осложнения, как правило, купируются самостоятельно.

Показания к лучевой терапии в зависимости от стадии

Поздние последствия лучевой терапии ассоциированы с предельными дозам ионизации. Осложнение такого рода не разрешается без врачебного вмешательства и имеет тенденцию к прогрессированию. Основными поздними лучевыми осложнениями являются:

  • атрофия кожи, алопеция, язвы, вторичный рак и другие новообразования кожных покровов;
  • пневмофиброзы;
  • энтериты, эрозии слизистой желудочно-кишечного тракта;
  • перикардиты, миокардиты;
  • язвы роговицы, отслойка сетчатки;
  • демиелинизирующие процессы головного и спинного мозга, лейкоэнцефалопатии;
  • эрозивно-язвенные поражения мочевого пузыря;
  • гонадопатии;
  • задержка роста и развития у детей. 

Правильно подобранная схема радиолечения значительно снижает вероятность формирования ранних и поздних осложнений лучевой терапии.

Лучевые реакции и осложнения

Лучевая терапия может сопровождаться общими и местными лучевыми реакциями и осложнениями: ранними, возникающими в процессе проведения облучения и в ближайшие месяцы после ее окончания, и поздними, которые развиваются через 6 мес и более после завершения курса лучевой терапии.

Из общих реакций отмечаются тошнота, рвота, головокружение, общая слабость, повышение температуры тела. Как правило, при их соответствующей медикаментозной коррекции не возникает необходимости приостановить лучевое лечение.

Большее значение имеют местные реакции в виде лучевого пневмонита, эндобронхита, эзофагита.

Развитие пневмонита обусловлено низкой толерантностью легочной ткани (в пределах 30-40 Гр), тогда как подводимая доза значительно выше (более 60 Гр). Клинические симптомы лучевого пневмонита — усиление кашля, одышка и субфебрильная температура — выражены слабо, их легко спутать с аналогичными симптомами основного заболевания. Важно уловить изменения характера этих симптомов.

Помощь в установлении диагноза может оказать рентгенологическое исследование. На рентгенограммах выявляют изменения в виде мелкоочаговой дольковой пневмонии, усиления прикорневого и легочного рисунка, однако эти изменения чаще возникают в конце лечения или после него.

Показания к лучевой терапии в зависимости от стадии

Впоследствии при облучении в СОД 60-80 Гр у 6-9% больных может развиться цирроз или карнификация отдельных сегментов или даже всего легкого (Morrison R et al., 1963; Haffly В. et al., 1988; Kaskowitz et al., 1993).

Необходимо учитывать, что при проведении лучевой терапии рака легкого по радикальной программе явления пневмонита отмечаются практически у всех больных, однако при адекватном выборе схемы фракционирования у 75-85% из них он клинически не проявляется, поэтому нет необходимости в проведении специальных медикаментозных мероприятий.

При клинически выраженном пневмоните облучение прекращают, проводят лечение антибиотиками, антигистаминными препаратами, гормонами и витаминами, назначают ингаляции с гормонами и диметилсульфакситом, бронхолитиками.

Закономерным следствием лучевого пневмонита является постлучевой фиброз, который может существенно изменить архитектонику органов средостения с деформацией главного и долевых бронхов, что иногда вызывает дыхательную недостаточность.

Осложнением лучевой терапии является эзофагит, который обычно развивается в середине курса облучения после подведения СОД 30-40 Гр.

I степень — ощущение прохождения пищи по пищеводу, болей нет;

II степень — боли в пищеводе во время приема пищи;

III степень — боли в пищеводе как во время еды, так и в промежутках междуприемами пищи. Явления эзофагита купируются под влиянием симптоматической терапии в течение 5 дней после подведения последней фракции облучения;

IV степень — болевые ощущения в пищеводе возникают как во время еды,так и вне связи с приемом пищи, могут сопровождаться лихорадкой, не купируются в течение 5 дней после завершения облучения.

Показания к лучевой терапии в зависимости от стадии

Использование данной классификации позволяет объективно оценить клинические проявления эзофагита и по степени их выраженности судить о реакции нормальных тканей на облучение.

При эзофагите I-II степени облучение продолжают на фоне симптоматического лечения, III-IV степени — облучение прекращают, лучевую терапию возобновляют после полного купирования симптомов реакции.

При эзофагите показаны щадящая диета, прием обволакивающих средств типа алмагеля А, спазмолитиков, выраженное действие оказывает масло облепихи, шиповника, при III-IV степени назначают антибиотики. Особое внимание следует уделить адекватному обезболиванию и обеспечению парентерального питания. Тяжелые лучевые эзофагиты наблюдаются у 10-18% больных (Ono R. et al., 1991).

В последние годы с целью профилактики и лечения пневмонита и эзофагита широко применяют терапевтические лазеры.

Самыми тяжелыми осложнениями, возникающими в процессе лучевой терапии, являются распад в опухоли и кровотечение. При обнаружении в зоне полей облучения опухоли полости распада, сопровождающейся явлениями пневмонита (повышение температуры тела, нарастание интоксикации), лучевую терапию целесообразно прервать.

При кровохарканьи необходима бронхоскопия с целью выявления его источника. В случаях незначительного кровотечения с поверхности опухоли лечение можно ограничить гемостатической терапией (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон и т.д.), причем в этом случае прекращения лучевой терапии не требуется.

Показания к лучевой терапии в зависимости от стадии

Если источник кровотечения установить не удается, особенно при наличии полости распада в опухоли, лучевую терапию прекращают, поскольку ее продолжение может привести к возникновению легочного кровотечения. В таких случаях единственной мерой помощи является попытка произвести паллиативную операцию по жизненным показаниям.

Непосредственные и отдаленные результаты

Эффект лучевого лечения при раке легкого зависит от распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, величины очаговых доз и методики облучения. В ранних стадиях заболевания лучевое лечение может привести к стойкой и длительной ремиссии.

Это еще раз подтверждает важность ранней диагностики рака легкого и несомненную целесообразность проведения лучевой терапии больным, которые отказались от хирургического лечения или у которых имеются противопоказания к нему.

Непосредственные результаты лучевой терапии рака легкого наглядно демонстрируют эффективность этого метода лечения. Довольно быстро исчезают или становятся менее выраженными мучительные клинические проявления заболевания (одышка, кашель, боли в груди, кровохарканье, компрессионный синдром и др.).

Улучшению клинической картины соответствуют изменения на рентгенограммах в виде восстановления бронхиальной проходимости, расправления ателектазов, уменьшения или полной резорбции опухоли и метастазов в лимфатических узлах.

У ряда больных полное обратное развитие рентгенологических проявлений может наступить только через 1-2 мес после окончания лечения. Особенно наглядно уменьшение или исчезновение тени опухоли при периферическом раке.

Динамика изменений при центральном раке легкого проявляется косвенными признаками расправления ателектаза, обычно ко времени достижения дозы 30-40 Гр или к концу лечения. Объективными критериями эффективности лучевого лечения при этой форме рака являются результаты бронхологического исследования.

В целом объективный непосредственный эффект облучения в режиме классического фракционирования при уровне СОД 60 Гр достигается не более чем у 50% пациентов. Непосредственный эффект зависит от суммарной очаговой дозы.

К. Perez et al. (1980) в рандомизированном исследовании, в которое были включены 375 больных немелкоклеточным раком легкого IIIА-IIIБ стадии, оценили непосредственный эффекту больных, получивших 40 Гр за 4 нед с перерывом в 2 нед (расщепленный курс), 40 Гр за 4 нед, 50 Гр за 5 нед и 60 Гр за 6 нед без перерыва.

Полный и частичный эффект отмечен при СОД 40 Гр у 48%, 50 Гр у 53%, 60 Гр у 56% больных. Продолженный рост и рецидив опухоли констатированы у 49, 39 и 33% больных соответственно.

Использование радиомодификаторов позволяет значительно улучшить непосредственные результаты. Одним из таких методов является гипербарическая оксигенация (ГБО). Лучевую терапию осуществляют в барокамере проточного типа (отечественная установка «Луч») при давлении чистого кислорода 3 атм в течение 45-60 мин (Киселева Е.С. и др., 1984).

При плоскоклеточном раке наиболее эффективна схема динамического фракционирования в виде сочетания подведения укрупненных доз (4,5 Гр) в условиях ГБО с фракционированием в воздухе (по 1 Гр 2 раза вдень). По достижении суммарной дозы 35 Гр делают перерыв 10-12 дней и завершают лечение — до суммарной дозы 60-65 Гр.

Показания к лучевой терапии в зависимости от стадии

Эта методика лечения позволяет добиться непосредственного эффекта у 75% больных. При динамическом фракционировании можно избежать выраженных лучевых изменений легочной ткани, несмотря на подведение высоких суммарных доз.

При недифференцированных формах рака более эффективной оказалась методика укрупненного фракционирования в условиях ГБО по 6 Гр 2 раза в неделю (суммарно 42-54 Гр), позволяющая у 91 % больных добиться резорбции опухоли, а у 50% — уменьшения опухоли и регионарных метастазов.

Объективный эффект при распространенном раке легкого и облучении в условиях гиперболической оксигенации достигнут у 86% больных.

При лечении в условиях ГБО средняя продолжительность жизни больных плоскоклеточным раком составила 18,9 мес (при использовании укрупненных фракций в воздухе — 9,6 мес, при классическом дроблении дозы — 13,2 мес). Пять лет прожили 6,7% больных, облученных в условиях гиперболической оксигенации.

Отдаленные результаты лучевого лечения колеблются в значительных пределах и зависят от распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, уровня суммарной очаговой дозы и методики ее дробления.

Показания к лучевой терапии в зависимости от стадии

Распространенность процесса является основным прогностическим фактором, определяющим продолжительность жизни больных после лучевого лечения (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Продолжительность жизни больных после лучевого лечения

По сводным данным ретроспективного анализа (1988-1996), выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого I-II стадии более 3 лет составила 20-75%, 5 лет — от 6 до 32%. Наиболее длительный срок жизни отмечается у больных при опухолях размером менее 4 см и при использовании суммарной очаговой доза свыше 60 Гр.

При опухолях диаметром меньше 4 и больше 4 см 3-летняя выживаемость после облучения в СОД 60-80 Гр составила 75 и 44%, 5-летняя — 31 и 22% соответственно (Hayakawa К et al., 1996). При облучении опухоли диаметром меньше 4 см в суммарной очаговой дозе ниже 60 Гр 3 года прожили 36%, 5 лет — 21% больных (Haffty В. et al., 1988), опухоли больше 4 см — 20 и 12% соответственно (Rosenthal S. et al., 1992).

При местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого 5-летняя выживаемость существенно ниже -6-12% (Cooper Y., 1988; Rosenthal S., 1992). По данным Т.Н. Матвеевой (1973), из больных раком легкого I-II стадии более 3 лет прожили 36,9%, более 5 лет — 33,3%, a III стадии — 8,8 и 6,3% соответственно.

Аналогичные результаты приводит Г.В. Муравская (1985): через 3 года живы 28,3% больных раком легкого II стадии, 14,3% — III стадии, 5,9% — IV стадии.

Наибольшая продолжительность жизни отмечается у больных плоскоклеточным раком легкого: при центральном раке более 1 года живут 56%, 3 лет — 18%, 5 лет — 8% больных, а при периферическом — 70, 14 и 3% соответственно.

Средняя продолжительность жизни больных центральным раком составляет 19,6 мес, периферическим — 16,6 мес (Жаков И.Г., 1984). Аналогичные показатели средней продолжительности жизни больных плоскоклеточным раком легкого приводит Г.В. Муравская ( 1975): при II стадии она составила 22,2 мес, при III — 19 мес, при IV стадии — 18,2 мес. В то же время без лечения больные в среднем прожили 17,3, 8,5 и 3,6 мес соответственно (Пирогов А.И., Трахтенберг А.Х., 1972).

obchon_r9.12.jpg

Отдаленные результаты зависят от непосредственного эффекта лучевой терапии. При полной регрессии опухоли средняя продолжительность жизни больных составила 20 мес, при частичной — 9,8 мес, в отсутствие эффекта — 6,4 мес (Rossall S. et al., 1992).

Важным фактором прогноза является величина СОД. Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных, у которых очаговые дозы превышают 50 Гр: более З лет живут 25,6% больных, 5 лет — 17%, а при облучении в дозе до 50 Гр — 9,5 и 7% соответственно (Матвеева Т.Н., 1973).

По материалам А.С.Павлова и соавт. (1987), из 197 больных раком легкого после лучевой терапии, проведенной по радикальной программе, более 5 лет прожили 12,1 %, средняя продолжительность жизни составила 24,3 мес, а в случае проведения паллиативного облучения — лишь 11,7 мес Аналогичную зависимость отмечают J.Cooper и соавт. (1981): 20,3 и 10,4 мес соответственно.

Применение нетрадиционных режимов фракционирования также оказывает влияние на прогноз. М. Saunders и S. Dische (1990) сообщили о 64% одногодичной и 32% 2-летней выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого IIIА и IIIБ стадий после облучения в СОД 50,4 Гр в режиме фракционирования по 1,4 Гр 3 раза в день каждые 6 ч в течение 12 дней.

Из больных, которым после пробной торакотомии была проведена только симптоматическая терапия или паллиативная лучевая терапия, 1 год прожили 9,4±5,0 и 28,6±5,7% соответственно, 2 года — 3,2±2,2 и 1,6± 1,6%.

Если же за пробной операцией следовал радикальный курс лучевой терапии, показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости составили 47,3±6,6, 28,2±7,2 и 15,4 7,2% соответственно (Муравская Г.В., 1985).

Локальный рецидив отмечен у 50% больных, которым облучение проведено в СОД ниже 50 Гр, у 22% — в дозе 50-55 Гр и лишь у 5% — в дозе выше 60 Гр (Sherman D. et al., 1981).

При анализе результатов лучевого лечения больных раком легкого на линейных ускорителях и бетатронах не выявлено заметного преимущества его перед гамма-терапией: более 3 лет живут 4-21,9% больных, более 5 лет — 2-14,8% (Страшинин А.И., 1971; Hellman S. et al., 1996, и др.). Аналогичны результаты лучевой терапии рака легкого быстрыми нейтронами с энергией 6 МэВ ( Lino Y. et al., 1983; Schnobel К. et al., 1983).

Показания к лучевой терапии в зависимости от стадии

Таким образом, из факторов, влияющих на продолжительность жизни больных раком легкого после лучевого лечения, основное значение имеют распространенность опухолевого процесса, гистологическая структура опухоли, величина суммарной очаговой дозы. В ранних стадиях заболевания лучевое лечение может оказаться радикальным и привести к полному выздоровлению больных.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лучевая терапия